Ley Núm. 194 de 29 de agosto de 2011, para crear el Código de Seguros de Salud de Puerto Rico; establecer sus disposiciones generales y la forma en que éste interactuará con el Código de Seguros de Puerto Rico; reglamentar el manejo de medicamentos de receta por parte de las organizaciones de seguros de salud o aseguradores, según definidos; estandarizar en Puerto Rico las pautas para las auditorías de reclamaciones por servicios de cuidado de la salud; promover la disponibilidad de planes médicos para los patronos de pequeñas y medianas empresas en Puerto Rico, independientemente de la condición de salud o experiencia de reclamaciones de su grupo de empleados; prohibir el uso de cláusulas discrecionales en los planes médicos y las cubiertas de protección de ingresos en caso de incapacidad; proveer las normas para establecer y mantener los procedimientos que deben seguir las organizaciones de seguros de salud o aseguradores para garantizar que las personas cubiertas o asegurados obtengan una oportuna y...
| Evento | Ley |
| Fecha | 29 de Agosto de 2011 |
(P. del S. 1856)
(Conferencia)
LEY NUM. 194-2011
29 DE AGOSTO DE 2011
Para crear el Código de Seguros de Salud de Puerto Rico; establecer sus disposiciones generales y la forma en que éste interactuará con el Código de Seguros de Puerto Rico; reglamentar el manejo de medicamentos de receta por parte de las organizaciones de seguros de salud o aseguradores, según definidos; estandarizar en Puerto Rico las pautas para las auditorías de reclamaciones por servicios de cuidado de la salud; promover la disponibilidad de planes médicos para los patronos de pequeñas y medianas empresas en Puerto Rico, independientemente de la condición de salud o experiencia de reclamaciones de su grupo de empleados; prohibir el uso de cláusulas discrecionales en los planes médicos y las cubiertas de protección de ingresos en caso de incapacidad; proveer las normas para establecer y mantener los procedimientos que deben seguir las organizaciones de seguros de salud o aseguradores para garantizar que las personas cubiertas o asegurados obtengan una oportuna y adecuada resolución de sus querellas; para fijar requisitos uniformes para las cubiertas de niños recién nacidos, niños recién adoptados y niños colocados para adopción, tanto en los planes médicos grupales como individuales; para establecer estándares para los seguros de cuidado prolongado; y para otros fines relacionados.
A pesar de las innumerables enmiendas que ha experimentado el Código de Seguros de Puerto Rico desde su aprobación en 1957, el área de los planes médicos ha quedado rezagada en términos de regulación específica, todo ello a pesar de los profundos cambios ocurridos en este sector durante los pasados años. La situación se hace más relevante al considerar los cambios introducidos en este campo por la Ley de Reforma de Salud Federal —“Patient Protection and Affordable Care Act” y “Health Care and Education Reconciliation Act”—, que habrá de tener un efecto trascendental en nuestra sociedad y en nuestra economía. El Código de Seguros de Puerto Rico apenas cuenta con un reducido grupo de capítulos relacionados con esta importante área, como son: el Capítulo 16, dedicado a los seguros de incapacidad física; el Capítulo 19, dedicado a las organizaciones de servicios de salud; el Capítulo 30, dedicado a requisitos de pago puntual a los proveedores de cuidado de salud; y el Capítulo 31, relacionado con la negociación colectiva entre planes médicos y proveedores. Ha llegado el momento de actualizar el marco regulatorio que conlleva una actividad tan importante como es la salud de nuestro Pueblo. Además de armonizar las disposiciones legales vigentes en Puerto Rico en torno a las cubiertas de salud con la legislación más reciente aprobada a nivel federal, mediante la presente legislación se crea un nuevo Código de Seguros de Salud que hará más efectiva la fiscalización de estas actividades a nivel local.
Este Código de Seguros de Salud incide sobre un sinnúmero de áreas de gran relevancia en la industria de los seguros de salud, tales como la protección del consumidor; la regulación de planes médicos grupales e individuales; las organizaciones de servicios de salud; la disponibilidad y asequibilidad de los seguros de cuidado prolongado; los sistemas de prestación de servicios; la prohibición de prácticas desleales; los procedimientos de querellas de las organizaciones de seguros de salud o aseguradores; la suficiencia de las redes de proveedores; los planes médicos para personas no asegurables; la regulación de los terceros administradores; las cubiertas para niños recién nacidos y adoptados; entre muchas otras. Todo lo anterior, basado en la legislación modelo desarrollada por la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC, por sus siglas en inglés).
Esta iniciativa regulatoria atiende, además, un sinnúmero de áreas de necesidad identificadas a través de los años y tras la experiencia obtenida en el manejo de diversos modelos de financiación y prestación de los servicios médicos en Puerto Rico y en Estados Unidos. Ejemplos de esas áreas de necesidad la constituyen actividades de vital importancia para una efectiva regulación de esta industria, tales como lo son los beneficios y restricciones en el manejo de los medicamentos de receta; los procesos de examen o auditoría de reclamaciones; la disponibilidad de planes médicos para pequeñas y medianas empresas y para asegurados individuales en Puerto Rico; la prohibición de prácticas injustas por parte de las organizaciones de seguros de salud o aseguradores; la protección de la integridad y confidencialidad de la información médica; la protección y fiscalización de la solvencia de los aseguradores; y garantías de protección a los asegurados bajo sistemas de prestación de servicios de cuidado coordinado.
Debido a la complejidad e importancia de este asunto, esta Asamblea Legislativa ha determinado conveniente aprobar, por fases, el nuevo Código de Seguros de Salud de Puerto Rico, de manera que los distintos Capítulos que lo componen puedan ser analizados responsablemente. En esta primera fase se aprueban los siguientes Capítulos; Disposiciones Generales, Manejo de Medicamentos de Receta, Auditoría de Reclamaciones Presentadas a las Organizaciones de Seguros de Salud o Aseguradores, Disponibilidad de Seguros de Salud para las Pequeñas y Medianas Empresas, Prohibición de Uso de Claúsulas Discrecionales, Procedimientos Internos de Querellas de las Organizaciones de Seguros de Salud o Aseguradores, Cubierta para Niños Recién Nacidos, Niños Recién Adoptados y Niños Colocados para Adopción y el Capítulo de Seguro de Cuidado Prolongado.
DECRÉTASE POR LA ASAMBLEA LEGISLATIVA DE PUERTO RICO:
Capítulo 2. Disposiciones Generales
Artículo 2.010. Título
Esta Ley constituye el Código de Seguros de Salud de Puerto Rico y puede citarse como tal.
Artículo 2.020. Declaración de Política Pública
El Gobierno de Puerto Rico adopta como política pública el garantizar una regulación y reglamentación más efectiva de la industria de los seguros de salud, incluyendo la regulación de aquellas entidades que ofrecen planes médicos grupales e individuales. Como parte de esa política pública, es vital que se cumplan las normas promovidas por la Reforma de Salud Federal implantada a través del “Patient Protection and Affordable Care Act” y el “Health Care and Education Reconciliation Act.” De igual forma, a nivel estatal es necesario recoger y uniformar, en lo posible, en un nuevo cuerpo legal conocido como el Código de Seguros de Salud de Puerto Rico, las normas legales aplicables a esta importante industria, la cual ha experimentado un crecimiento sin precedentes en los pasados años.
La política pública aquí adoptada tiene como fin primordial lograr que todos los puertorriqueños tengan acceso a más y mejores servicios de salud y promover un mayor crecimiento y desarrollo de esta industria.
Artículo 2.030 Definiciones
Para fines de este Código y excepto para aquellos Capítulos donde se provea una definición más específica, los siguientes términos tendrán el significado que se indica a continuación:
A. “Beneficios cubiertos” o “beneficios” significa los servicios de cuidado de la salud a los que una persona cubierta o asegurado tiene derecho conforme a un plan médico.
B. “Código de Seguros de Puerto Rico” se refiere a la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, según enmendada.
C. “Comisionado” significa el Comisionado de Seguros de Puerto Rico.
D. “Condición médica de emergencia” significa una condición médica que se manifiesta por síntomas agudos de suficiente severidad, incluyendo dolor severo, ante la cual una persona lega, razonablemente prudente y con un conocimiento promedio de salud y medicina, puede esperar que, en ausencia de atención médica inmediata, la salud de la persona se colocaría en serio peligro, o resultaría en una seria disfunción de cualquier miembro u órgano del cuerpo o, con respecto a una mujer embarazada que esté sufriendo contracciones, que no haya suficiente tiempo para trasladarla a otras instalaciones antes del parto, o que trasladarla representaría...
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