Ley Núm. 69 de 22 de julio de 2013, para enmendar la Ley 194-2011, conocida como el 'Código de Seguros de Salud de Puerto Rico', a los fines de añadir un nuevo Capítulo 10 sobre Planes Médicos Individuales y Suscripción Garantizada.
| Evento | Ley |
| Fecha | 22 de Julio de 2013 |
(P. de la C. 1178)
LEY NUM. 69
22 DE JULIO DE 2013
Para enmendar la Ley 194-2011, conocida como el “Código de Seguros de Salud de Puerto Rico”, a los fines de añadir un nuevo Capítulo 10 sobre Planes Médicos Individuales y Suscripción Garantizada.
Con la aprobación de la Ley 194-2011 se adoptó el Código de Seguros de Salud de Puerto Rico con el propósito de actualizar el marco regulatorio de la industria de seguros de salud y los planes médicos, así como para establecer disposiciones reglamentarias que armonicen con las normas establecidas en la Reforma de Salud Federal, habilitada mediante el “Patient Protection and Affordable Care Act” (PPACA) y el “Health Care and Education Reconciliation Act” (HCERA).
El Código de Seguros de Salud incide sobre un sinnúmero de áreas de gran relevancia en la industria de los seguros de salud, tales como: la protección del consumidor, la regulación de planes médicos grupales e individuales, las organizaciones de servicios de salud, la disponibilidad y asequibilidad de los seguros de cuidado prolongado, los sistemas de prestación de servicios, la prohibición de prácticas desleales, los procedimientos de querellas de las organizaciones de seguros de salud o aseguradores, la suficiencia de las redes de proveedores, los planes médicos para personas no asegurables, la regulación de los terceros administradores, las cubiertas para niños recién nacidos y adoptados, entre muchas otras. Debido a la complejidad, importancia y dinamismo de la industria de seguros de salud, se estimó conveniente aprobar por fases el Código de Seguros de Salud de Puerto Rico. Si bien ya se han aprobado capítulos importantes de este Código, aún falta adoptar legislación, necesaria para viabilizar la implementación de las reformas de salud en nuestra jurisdicción.
Considerando que PPACA requiere que la reforma de salud esté implementada en su totalidad para el 1 de enero de 2014, la industria de seguros, así como los asegurados tiene que prepararse para suscribirse a los planes médicos antes de dicha fecha. Para ello, es imprescindible que se apruebe legislación que provea las normas que aplicarán a los planes médicos individuales y que la misma esté vigente e implementada antes del 1 de octubre de 2013, cuando comenzaría el periodo de suscripción para todos los planes médicos bajo la reforma. En vista de la urgencia que enviste esta situación para garantizar a nuestros ciudadanos el acceso a los servicios de salud, a tenor con los derechos y las garantías provistas por la reforma federal de salud, esta Asamblea Legislativa propone enmendar la Ley 194-2011, para incorporar un Capítulo 10 que provee las normas aplicables a los planes médicos individuales.
DECRÉTASE POR LA ASAMBLEA LEGISLATIVA DE PUERTO RICO:
Se enmienda la Ley 194-2011, mejor conocida como el “Código de Seguros de Salud de Puerto Rico” y se añade un nuevo Capítulo 10 el cual dispondrá lo siguiente:
Capítulo 10. Planes Médicos Individuales y Suscripción Garantizada
Índice
Artículo 10.010. Título
Artículo 10.020 Política Pública
Artículo 10.030. Definiciones
Artículo 10.040. Aplicabilidad y alcance
Artículo 10.050. Restricciones a las tarifas
Artículo 10.060. Renovación de cubiertas
Artículo 10.070. Disponibilidad de cubierta bajo la cláusula de conversión del plan médico grupal a una póliza de conversión
Artículo 10.080. Disponibilidad de Cubierta en el mercado individual – personas elegibles según las leyes federales según leyes federales
Artículo 10.090. Normas para los planes médicos
Artículo 10.100. Certificación de cubierta acreditable
Artículo 10.110. Normas para asegurar el mercadeo equitativo
Artículo 10.120. Asociación de Aseguradores de Planes Médicos
Artículo 10.130. Participación de planes médicos auspiciados y sufragados por el patrono
Artículo 10.140. Reglas especiales para pólizas convertidas
Artículo 10.150 Suscripción Garantizada de planes médicos individuales
Artículo 10.010. Título
Este Capítulo se conocerá y se citará como el Capítulo de Planes Médicos Individuales y Suscripción Garantizada.
Artículo 10.020. Política Pública
El propósito de este Capítulo es fomentar la disponibilidad de cubierta de planes médicos para personas que no están aseguradas con grupos patronales o uniones obreras, independientemente de su condición de salud o su experiencia de reclamaciones; impedir las prácticas de tarifaje abusivas; requerir la divulgación de la metodología para establecer las tarifas en el mercado individual; establecer normas para la renovación de cubierta; eliminar las exclusiones por condiciones preexistentes; proveer para el desarrollo de planes médicos individuales básicos en sus diversas cubiertas metálicas; promover y garantizar el acceso equitativo a los planes médicos; mejorar la equidad y eficiencia del mercado de planes médicos individuales en general; y regular la suscripción garantizada de pólizas en el mercado individual mediante la implementación de un periodo de suscripción.
Artículo 10.030. Definiciones
Tal como se usan estos términos en este Capítulo:
A. "Afiliada" o "afiliada de" significa “afiliada” según definido en el Capítulo 8.
B. “Área geográfica de servicio” significa un área geográfica según definida en el Capítulo 8.
C. “Asegurador” o “Asegurador de planes médicos individuales” significa una organización de seguros de salud o asegurador según definidos en el Capítulo 2 de este Código, que emite u ofrece planes médicos para personas individualmente, con el propósito de cubrir uno o más residentes de Puerto Rico. El término asegurador incluirá a las organizaciones de servicios de salud a menos que en el mismo texto se excluyan las mismas.
D. “Asociación” o “Asociación de Aseguradores de Planes Médicos”, significa la corporación sin fines de lucro establecida conforme al Artículo 10.120 de este Capítulo.
E. “Asociación bona fide” significa una entidad que cumple con todos los siguientes criterios:
(1) Solo se ofrece la inscripción, se acepta la solicitud de inscripción o se inscriben miembros que se dediquen activamente a la profesión que representa la asociación o tengan una relación directa con dicha profesión o el objetivo que la misma persigue.
(2) Ha operado activamente durante al menos cinco (5) años.
(3) Se rigen por estatutos o documentos análogos que gobiernan su funcionamiento.
(4) Se constituyó y se ha mantenido de buena fe, para otros propósitos que no sea obtener un seguro o plan médico.
(5) No es propiedad de un asegurador ni está afiliado a un asegurador o controlado por éste.
(6) No impone restricciones ni condiciones para el ingreso a la asociación, que contemplen factores relacionados con el estado de la salud.
(7) Todos los miembros y sus dependientes son elegibles para el plan médico, independientemente de la existencia de algún factor relacionado con el estado de la salud.
(8) El plan médico ofrecido por la asociación no está disponible para otras personas que no tengan una relación con un miembro de la asociación.
(9) Está gobernada por un cuerpo directivo y auspicia reuniones generales anuales de sus socios.
(10) Las uniones obreras no constituirán unas asociaciones bona fides para propósitos de esta Ley.
F. “Características para propósitos tarifarios” significa:
(1) Composición familiar.
(2) Área geográfica.
(3) Uso de tabaco.
(4) Edad.
(5) Otras características que establezca el Comisionado mediante carta normativa.
G. “Certificación actuarial” significa una declaración por escrito de un miembro de la Academia Americana de Actuarios u otra persona que determine el Comisionado, en la que se establece que el asegurador de planes médicos individuales ha cumplido con las disposiciones del Artículo 10.050 de este Capítulo, el resto de este capítulo, las reglas, las leyes y cartas normativas aplicables, basado en el examen de los registros correspondientes, así como los métodos y supuestos actuariales usados por el asegurador al establecer las primas para los planes médicos individuales aplicables.
H. “Composición familiar” significa:
(1) Asegurado.
(2) Asegurado, cónyuge e hijos.
(3) Asegurado y cónyuge.
(4) Asegurado e hijos; o
(5) Hijo solo.
(6) Asegurado y cohabitante.
Se entenderá por hijo, todos aquellos que están así identificados en la definición de dependientes provista en el Capítulo 2, de esta Ley. Para efectos de esta definición, cohabitante significa personas solteras, adultas, con plena capacidad legal, sujetas a una convivencia sostenida y a un vínculo afectivo, que cohabitan voluntariamente, de manera estable y continua.
I. “Condición preexistente” significa una condición, incluyendo información genética, independientemente de la causa de la misma, para la cual se recomendó o recibió diagnóstico, cuidado o tratamiento anteriores a la fecha de efectividad del plan médico. A partir del 1 de enero de 2014, los planes médicos vigentes y futuros no podrán excluir ni discriminar o a sus beneficiarios por condiciones preexistentes, independientemente de la edad del asegurado.
K. “Cubierta acreditable” significa “cubierta acreditable” según definida en el Capítulo 8. No se contará el periodo de cubierta acreditable con respecto a la persona que solicita cubierta conforme a este Capítulo, si después de dicho periodo y antes de la fecha de efectividad, de la cubierta, la persona tuvo una interrupción sustancial de la cubierta.
L. “Cubierta previa calificadora” o “cubierta existente calificadora” significa beneficios o cubierta que provee alguno de los siguientes:
(1) Programa Medicare, Medicaid, Programa Civil Médico para los Servicios Uniformados (Tricare), o de Servicio de Salud para Indígenas u otro programa auspiciado por el Gobierno.
(2) Plan médico grupal lo cual incluyen una cubierta emitida por una organización...
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