Sentencia de Tribunal Supremo de Justicia de 5 de Junio de 2007 - 171 DPR 514

EmisorTribunal Supremo
Número del casoAC-2006-33
DTS2007 DTS 112
TSPR2007 TSPR 112
DPR171 DPR 514
Fecha de Resolución 5 de Junio de 2007

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EN EL TRIBUNAL SUPREMO DE PUERTO RICO

Oficina del Comisionado de Seguros

Recurrida

v.

Asociación de Empleados del

Estado Libre Asociado de

Puerto Rico

Peticionaria

Certiorari

2007 TSPR 112

171 DPR 514, (2007)

171 D.P.R. 514 (2007), Com. de Seguros v. A.E.E.L.A., 171:514

2007 JTS 118 (2007)

2007 DTS 112 (2007)

Número del Caso: AC-2006-33

Fecha: 5 de junio de 2007

Tribunal de Apelaciones: Región Judicial de San Juan Panel I

Juez Ponente: Hon. Carlos J. López Feliciano

Abogado de la Parte Peticionaria: Lcdo.

Carlos R. Ríos Gautier

Lcdo. Elisa Bobonis Lang

Lcdo. María Cristina Mullan Dávila

Oficina del Procurador General: Lcda. Leticia Casalduc Rabell

Procuradora General Auxiliar

Abogados de la Parte Recurrida: Lcda. Lizzie M. Portela

Lcda. Brenda N. Pérez Fernández

Revisión Administrativa procedente de la Oficina del Comisionado de Seguro, no inclusión del informe del oficial examinador en el expediente administrativo cuando -como en este caso- dicho funcionario no tiene la facultad de adjudicar, constituye una violación a la L.P.A.U. que conlleva la invalidez del dictamen administrativo. Ya hemos resuelto que cualquier determinación administrativa que se haya hecho de espaldas a las pautas mínimas establecidas en la sección 3.1 de la L.P.A.U. -entre las que se encuentra el derecho a que la decisión se base en el expediente- no puede prevalecer.

Opinión del Tribunal emitida por el Juez Presidente señor Hernández Denton

San Juan, Puerto Rico, a 5 de junio de 2007.

La Asociación de Empleados del Estado Libre Asociado de Puerto Rico (en adelante, la Asociación) solicita la revisión de un dictamen del Tribunal de Apelaciones que confirmó las determinaciones realizadas por la Comisionada de Seguros sobre alegadas violaciones al Código de Seguros relacionadas, en su mayoría, con la reducción del monto del beneficio del Seguro por Muerte Sobreseído. Por las razones que expondremos a continuación, revocamos el dictamen recurrido.

I

Desde el año 1921, la Asociación administra un Seguro por Muerte que hasta el año 1996 estuvo excluido de la jurisdicción de la Oficina del Comisionado de Seguros. No obstante, a partir de esa fecha la Asociación quedó sujeta a la jurisdicción y los poderes de la Oficina del Comisionado de Seguros en lo referente a sus negocios de seguros.

Actualmente, la Junta de Directores de la Asociación tiene la facultad de fijar -previa determinación actuarial- tanto las primas (cuotas) del seguro como los beneficios. Conforme a esa facultad, en el año 1970 la Junta de Directores estableció como monto del beneficio del Seguro por Muerte $15,500 y $9,500 para la primera y segunda categoría, respectivamente. Más tarde, se creó mediante legislación un Seguro por Años de Servicio y se desarrolló un fondo separado para el mismo.

En vista de que el fondo del Seguro por Muerte estaba atravesando momentos de insolvencia, el 1 de julio de 1989 la Asociación cerró el ingreso de nuevos asegurados a ese seguro, pasando entonces a conocerse como Seguro por Muerte Sobreseído. Sin embargo, la entidad mantuvo el seguro para los socios que ya estaban cubiertos por el mismo. Ante este suceso, la Asociación decidió mantener las primas del Seguro por Muerte Sobreseído en fondos separados de las primas de los otros seguros que ofrece la entidad. De esta forma, las primas de estos nuevos seguros no ingresan al fondo de reserva para pagar los beneficios del Seguro por Muerte Sobreseído en caso de necesidad.

Basándose en este panorama, en 1993 la Asociación comenzó una campaña para exhortar a los asegurados bajo el Seguro por Muerte Sobreseído a cambiarse al nuevo programa. No obstante, de un total aproximado de 80,000 asegurados, sólo unos 11,500 optaron por cambiarse.

En el año 1995, la Oficina del Comisionado de Seguros le explicó al personal de la Asociación que para aliviar la crisis del Seguro por Muerte Sobreseído no era posible reducir los beneficios de los asegurados ya acogidos al mismo. No obstante, el 10 de noviembre de 1999, la Junta de Directores de la Asociación redujo los beneficios del Seguro por Muerte Sobreseído a $8,000 y $5,000, en la primera y segunda categoría, respectivamente, basándose en un estudio actuarial preparado por el consultor Juan B. Aponte. La Asociación también pospuso el pago de las reclamaciones presentadas entre julio y noviembre de 1999 para aplicarles los nuevos valores establecidos.

En diciembre de ese mismo año, la Asociación le notificó el cambio a la Oficina del Comisionado de Seguros y ésta, al responder la comunicación, reiteró su posición original de que la reducción no se podía aplicar retroactivamente; es decir, que las reclamaciones presentadas ese año fiscal se tenían que pagar según los valores vigentes al momento del contrato. La Asociación, sin embargo, alegó falta de jurisdicción de la Oficina del Comisionado de Seguros para intervenir en el asunto.

La reducción de los beneficios provocó la presentación de múltiples solicitudes de investigación ante la Oficina del Comisionado de Seguros. Los solicitantes pretendían que se les pagaran los beneficios a base de lo que se había pagado por más de treinta (30) años, a saber, $15,500.00 en la primera categoría y $9,500.00 en la segunda. No obstante, esas solicitudes no llegaron a convertirse en querellas.

Posteriormente, en el 2003 la Oficina del Comisionado de Seguros emitió una Orden contra la Asociación imponiéndole una multa administrativa de $350,000.00 por violaciones al Código de Seguros, entre ellas, práctica injusta y engañosa por la reducción de los beneficios; falta de un contrato (póliza) que contenga los términos del acuerdo y los beneficios de los asegurados; reducción de los beneficios sin que se especificaran los términos y condiciones del cambio en un contrato; divulgación de información engañosa; aplicación de diferencias injustas entre los asegurados; falta de información a los asegurados sobre la situación financiera del seguro, y no resolver las reclamaciones dentro de los noventa (90) días que establece el Código de Seguros para ello.

En la Orden se le requirió a la Asociación restituir los beneficios del seguro a $15,500 y $9,500, lo cual -según la Asociación- implicaría un desembolso de más de $30 millones. Además...

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