Sentencia de Tribunal Supremo de Justicia de 3 de Junio de 2011 - 182 DPR 48
| Emisor | Tribunal Supremo |
| Número del caso | CC-2009-1086 |
| DTS | 2011 DTS 079 |
| TSPR | 2011 TSPR 79 |
| DPR | 182 DPR 48 |
| Fecha de Resolución | 3 de Junio de 2011 |
Certiorari
2011 TSPR 79
182 DPR 48, (2011)
182 D.P.R.
48 (2011), S.L.G. Ortiz-Alvarado v. Great American, 182:48
2011 JTS 84 (2011)
2011 DTS 79 (2011)
Número del Caso: CC-2009-1086
Fecha: 3 de junio de 2011
Tribunal de Apelaciones: Región Judicial de Aibonito, Panel IX
Jueza Ponente: Hon. María del C. Gómez Córdova
Oficina de la Procuradora General: Lcda. Lizzette Mejías Avilés
Procuradora General Auxiliar
Abogado de la Parte Recurrida: Lcdo. José Antonio Soto Ríos
Derecho de Seguros, Incumplimiento de Contrato, subrogación. La compañía de seguros responde por los gastos incurridos en el trasplante de hígado del Sr. William Alvarado Vázquez de acuerdo con la póliza de seguro. Procede la nulidad del donativo hecho por el Fondo a favor del señor Alvarado Vázquez, ante la omisión de informar que este último tenía una póliza de seguro a su favor.
Opinión del Tribunal emitida por el Juez Asociado señor MARTÍNEZ TORRES.
En San Juan, Puerto Rico, a 3 de junio de 2011.
Se nos solicita la revisión de una sentencia del Tribunal de Apelaciones, Región Judicial de Aibonito, que dispuso que no procedía la subrogación del Fondo para Servicios contra Enfermedades Catastróficas Remediables (Fondo) en una reclamación de un asegurado a su aseguradora. Señaló el foro apelativo intermedio que como el contrato de seguros se otorgó entre la compañía aseguradora y el asegurado, y el Fondo no era parte del contrato, no procedía obligar a la aseguradora al cumplimiento de una obligación con el Fondo porque éste era un tercero.
Por consiguiente, este recurso nos permite resolver, primero, si procede que la compañía de seguros Great American Life Assurance of P.R. (Great American) responda por los gastos incurridos en el trasplante de hígado del Sr. William Alvarado Vázquez de acuerdo con la póliza de seguro expedida a favor de la Sra. Lillian Ortiz Alvarado en la que el señor Alvarado Vázquez figuraba como beneficiario. Segundo, nos corresponde determinar si procede la nulidad del donativo hecho por el Fondo a favor del señor Alvarado Vázquez, ante la omisión de informar que este último tenía una póliza de seguro a su favor. Evaluadas estas interrogantes, resolvemos ambas preguntas en la afirmativa.
En el 2002 la señora Ortiz Alvarado completó y firmó una póliza familiar de seguro de cáncer y enfermedades perniciosas con la compañía aseguradora Great American. Esta póliza funciona por medio de reembolso, es decir, el asegurado sufraga los costos inicialmente y luego la aseguradora reembolsa conforme a los recibos suministrados. Como parte del contrato, la señora Ortiz Alvarado solicitó, además, suplementos o endosos de cuidado intensivo, muerte y tratamiento médico de emergencias debido a accidentes y suplemento para trasplante de órganos.1 Como asegurados, figuraban la señora Ortiz Alvarado y su esposo, el señor Alvarado Vázquez.
Pasados unos años, tras un diagnóstico de enfermedad crónica del hígado, al señor Alvarado Vázquez le recomendaron someterse a una operación de trasplante de hígado. Por consiguiente, la señora Ortiz Alvarado solicitó asistencia económica del Fondo para costear los gastos del trasplante de hígado de su esposo. Sin embargo, a pesar de que en la solicitud el Fondo requería a los solicitantes revelar si contaban con cualquier póliza de seguro, éstos nunca informaron que poseían una con Great American. Por tanto, luego de evaluar y ponderar toda la información económica y médica del señor Alvarado Vázquez y sus familiares, el Fondo aprobó la ayuda para el trasplante de hígado del señor Alvarado Vázquez como un donativo.
Obra en el expediente que el Fondo emitió un cheque a favor del Methodist University Healthcare Hospital por $207,000.
Posteriormente Alvarado Vázquez fue ingresado en el Methodist University Healthcare Hospital de Tennessee y recibió con éxito su trasplante de hígado.
No obstante, una vez culminada la operación, la señora Ortiz Alvarado y su esposo procedieron a solicitar a Great American el reembolso de los gastos de cuidado médico y tratamiento. Sin embargo, Great American, conforme a los recibos y facturas presentadas, pagó únicamente por los servicios de cuidado intensivo, servicio de cuidado por enfermera privada, transportación aérea y hospedaje. En cuanto a los demás gastos, justificó su denegatoria en la ausencia de recibos o facturas de pagos que corroboraran que los asegurados incurrieron en esos gastos. Entienden que como el Fondo fue el que "incurrió" en esos gastos, no les corresponde reembolsar esas partidas.
Específicamente, Great American sostiene su denegatoria en lo dispuesto en el "Suplemento Beneficio por Tratamiento y Servicios Médicos Hospitalarios Incurridos durante Trasplante de Órganos", el cual dispone en su tercer párrafo que
se pagarán por gastos incurridos por cuidado médico y tratamiento del asegurado, y de miembros de su familia si se ha solicitado cubierta familiar, por servicios y materiales suministrados relacionados con un trasplante cubiertos por esta Póliza. Dichos gastos tienen que haber sido incurridos en un Hospital que esté equipado y autorizado para hacer estos trasplantes (de aquí en adelante descrito como 'Centro de Trasplante') y durante un Período de Trasplante según definido.
Inconformes, el 11 de julio de 2007 la señora Ortiz Alvarado y el señor Alvarado Vázquez, por sí y en representación de la sociedad legal de gananciales compuesta entre ambos, presentaron una demanda sobre incumplimiento de contrato contra la aseguradora Great American. Alegaron que la póliza de seguro adquirida con Great American tenía cubierta familiar y que, entre otras cosas, cubría trasplante de órganos.
Así las cosas, durante la vista inicial salió a relucir que el matrimonio Alvarado-Ortiz no había incurrido en gasto alguno durante el trasplante de órgano, ya que la entidad que pagó el costo del trasplante fue el Fondo. No obstante, los demandantes argumentaron que el inicio de la reclamación contra Great American había sido con el único propósito de devolverle al Fondo la cantidad invertida en el trasplante de hígado del señor Alvarado Vázquez. Argumentaron, a su vez, que habían firmado un compromiso con el Fondo que les obligaba a devolverle toda cantidad de dinero que recibieran de cualquier fuente. Apéndice del recurso, pág. 129. Ante esa situación, el Tribunal de Primera Instancia determinó que era el Fondo la parte llamada a hacer el reclamo en el foro judicial y concedió un término de sesenta (60) días para informar las acciones a seguir.
Así las cosas, el Estado Libre Asociado de Puerto Rico (Departamento de Salud y el Fondo), presentó una solicitud de intervención, a la cual se opuso Great American.
El foro primario declaró con lugar la intervención. En una vista posterior, las partes anunciaron al Tribunal de Primera Instancia que concurrían en que se trataba de cuestiones de estricto derecho, por lo que solicitarían que se dictara una sentencia sumaria. El Estado presentó su moción de sentencia sumaria. En ella afirmó que, como el señor Alvarado Vázquez tenía una póliza de seguro, parte del dinero que el Fondo le facilitó fue en realidad un préstamo.
Asimismo, indicó que cuando la señora Ortiz Alvarado firmó la petición de asistencia económica y la carta de otorgación de fondos, dio su consentimiento al tercero (Fondo) para que pagara su deuda y optare por la subrogación. Great American presentó su oposición y, a su vez, solicitó que se dictara sentencia sumaria a su favor.
El Tribunal de Primera Instancia emitió sentencia sumaria.
En ésta declaró con lugar la solicitud del Estado como interventor en el pleito y ordenó a la aseguradora que cumpliera la obligación que contrajo y pagara al Fondo la cantidad de $150,000 establecida en la póliza para sufragar el costo del trasplante de órgano del señor Alvarado Vázquez. En su razonamiento, el Tribunal de Primera Instancia determinó que la parte demandante (el matrimonio Alvarado-Ortiz) era deudora del Fondo pero a la vez acreedora de la aseguradora (Great American). Por tanto, como el Fondo pagó por el trasplante, tiene ahora la potestad de subrogarse en los derechos del matrimonio asegurado, con el objetivo de recuperar el dinero invertido en el trasplante. De igual forma, el foro primario razonó que como la ley permite el recobro de dinero de cualquier persona jurídica, no excluye la posibilidad de que el Fondo recobre de una compañía que expidió una póliza de seguros individual.
Insatisfechos con esa determinación, Great American apeló. Tras los trámites de rigor, el foro intermedio revocó. Consideró que no procedía la subrogación del Fondo en una reclamación de un asegurado a su aseguradora. Razonó que ya que el contrato de seguros obliga únicamente al matrimonio y su aseguradora, no procedía obligar a Great American al cumplimiento de la póliza de seguro con un tercero (el Fondo). Resolvió que solo el matrimonio Alvarado-Ortiz podía exigir a la aseguradora cumplir con los términos de su póliza, una vez evidenciaran los gastos en los que incurrieron para sufragar el trasplante.
El Tribunal de Apelaciones dispuso que el Fondo no le otorgó un préstamo a los demandantes para cubrir los gastos del trasplante de hígado, ya que del expediente no se desprendía la existencia de pagaré alguno...
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