Sentencia de Tribunal Apelativo de 30 de Junio de 2008, número de resolución KLRA200800018

EmisorTribunal Apelativo
Número de resoluciónKLRA200800018
Tipo de recursoRecursos de revisión administrativa
Fecha de Resolución30 de Junio de 2008

LEXTA20080630-128 Prosalud HMO, Corp. v. Adm. de Seguros de Salud de P.R.

ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO

EN EL TRIBUNAL DE APELACIONES

REGIóN

JUDICIAL DE SAN JUAN

PANEL II

PROSALUD HMO, CORP.
Recurrente
v.
Administración DE SEGUROS DE SALUD DE PUERTO RICO
Recurrido
KLRA200800018 Revisión administrativa procedente de la Administración de Seguros de Salud (Programa de Medicare Platino 2008)

Panel integrado por su presidenta, la Jueza

García García, la Jueza Varona Méndez y el Juez Cabán

García

Varona Méndez, Jueza Ponente

SENTENCIA

En San Juan, Puerto Rico a 30 de junio de 2008.

ProSalud HMO, Corp. (ProSalud) nos solicita que revisemos una resolución de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES), mediante la cual le denegó participar en el programa Medicare Platino de 2008. Esto basado en que ProSalud

no cumplía con el inciso tres (3) de la definición de “interés indirecto”

contenida en la Resolución Núm. 03 de Serie 2007, adoptada por la Junta de Directores de ASES el 5 de julio de 2007. Entiende ProSalud

que tal definición es distinta a la contenida en la Ley 72 de 7 de septiembre de 1993 y los reglamentos aplicables y en la alternativa expone que la definición adolece de vaguedad.

Por los fundamentos que exponemos a continuación, revocamos la resolución recurrida.

I.

En octubre de 2007, ASES publicó un aviso publico en un periódico de circulación general dirigido a todos los proveedores de Medicare Advantage interesados en participar del programa Medicare Platino 2008, que no fueran participantes del programa durante el año 2007. En reacción al aviso, ProSalud

presentó una solicitud acompañada de los documentos requeridos. Eventualmente, ProSalud recibió de la ASES un documento titulado “Conflict of

Interest Disclosure Form”. El documento fue cumplimentado y juramentado por el Sr. Joaquín Rodríguez Benítez

en su capacidad de Presidente y Oficial Ejecutivo Principal (CEO) de ProSalud.

Luego de completarse el proceso de requisición de documentos, el 11 de diciembre de 2007, ASES le notificó a ProSalud

que no podía participar del programa porque no cumplía con el inciso tres (3) de la definición de “interés indirecto” contenida en la Resolución Núm. 06 de Serie 2007, adoptada por la Junta de Directores de ASES, el 5 de julio de 2007. Esta resolución tuvo el propósito de definir el término “interés indirecto” contenido en la Ley Núm. 72 de 7 de septiembre de 1993, según enmendada, también conocida como Ley Habilitadora de ASES (Ley 72). El citado inciso tres (3) dispone:

“Los oficiales, directores, miembros de Juntas de Directores corporativas, socios (en caso de sociedades) o negocios individuales así como cualquier familiar de éstos (hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo grado de afinidad) que posean un cinco (5%) por ciento o más de interés o controlen en las facilidades de servicios de salud que ofrecen servicios a los beneficiarios del PSG.”

En la aplicación que hizo ASES del inciso tres (3) de la Resolución 2007-03 la determinación expresa lo siguiente:

En cuanto al análisis de los intereses propietarios de los Directores y Oficiales de las Organizaciones involucradas, el Sr. Joaquín

Rodríguez Benítez tiene un interés indirecto de 16.84% sobre Pro Salud, considerando sus acciones y las de su hermano Armando sobre JAAHEL Group, que a su vez es 100% dueña de Pro Salud. Además tiene un interés directo de 3.8% sobre el Grupo HIMA – San Pablo que no representa un conflicto de interés prohibido por la Resolución ya que no llega al 5%. No obstante, el Sr. Joaquín

Rodríguez García, padre de Joaquín y Armando Rodríguez Benítez, tiene un 34.74% de interés directo en el Grupo HIMA – San Pablo. Por Tanto, no se podría contratar a Pro Salud al amparo del inciso 3 de la definición de interés indirecto de la Resolución. De conformidad con ese inciso, un Director y Oficial de Pro Salud tendría un interés indirecto sobre el Grupo HIMA – San Pablo sobre el 5%.

No conforme con la determinación, ProSalud

presentó reconsideración ante la ASES. Entendió que la acción de ASES de extender por resolución la definición de “interés propietario indirecto” hasta los vínculos familiares de cuarto grado de consaguinidad y segundo de afinidad es contraria a la ley, al no haber sido adoptada de acuerdo al proceso de reglamentación y ser contrario a la Ley 72. La reconsideración fue denegada y ProSalud recurrió ante este tribunal mediante recurso de revisión. Señala que erró la ASES al:

  1. Adoptar mediante el mecanismo de resolución un criterio de exclusión distinto al que existe en la Ley 72 y lo reglamentos aplicables.

  2. Adoptar una definición de interés propietario indirecto contraria a la ley.

  3. Aplicar la exclusión en vista de que la misma adolece de vaguedad y no puede ser implementada.

  4. Aplicar la definición de la exclusión adoptada en la resolución 2007-03 de manera retroactiva.

    II.

    Alcance de la Revisión Judicial

    Antes de discutir los méritos del caso de autos, es importante precisar el ámbito y los límites de la revisión judicial de las decisiones administrativas.

    Nuestro derecho administrativo se basa...

Para continuar leyendo

Solicita tu prueba

VLEX utiliza cookies de inicio de sesión para aportarte una mejor experiencia de navegación. Si haces click en 'Aceptar' o continúas navegando por esta web consideramos que aceptas nuestra política de cookies. ACEPTAR