Sentencia de Tribunal Apelativo de 30 de Abril de 2013, número de resolución KLRA201200420
| Emisor | Tribunal Apelativo |
| Número de resolución | KLRA201200420 |
| Tipo de recurso | Recursos de revisión administrativa |
| Fecha de Resolución | 30 de Abril de 2013 |
LEXTA20130430-061 Comisionado de Seguros de Puerto Rico v. Triple S Salud Inc.
ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO
| COMISIONADO DE SEGUROS DE PUERTO RICO Recurrida V. TRIPLE-S SALUD, INC. | KLRA201200420 | Revisión judicial de decisión administrativa emitida por la Comisión de Seguros de Puerto Rico CASO NÚM.: PP-2011-214 |
Panel integrado por su presidente, el Juez Ramírez Nazario, la Jueza Surén Fuentes y la Jueza Grana Martínez.
Grana Martínez, Jueza Ponente
En San Juan, Puerto Rico a 30 de abril de 2013.
Comparece ante nos Triple S-Salud, Inc., en adelante Recurrente solicitando la revocación o en la alternativa la modificación de una Resolución emitida por la Oficina del Comisionado de Seguros de PR. Los hechos pertinentes a esta controversia son los siguientes.
El 3 de noviembre de 2009 el Hospital del Maestro, (hospital) presentó ante la Oficina del Comisionado de Seguros
de PR (OCS), una solicitud al amparo del Capítulo 30 del Código de Seguros de PR y de la Regla LXIII del Reglamento Núm.
6559 de 8 de enero de 2003 denominado Normas para Regular el Pago Puntual de Reclamaciones a los Proveedores de Servicios de Salud el cual fue enmendado el 11 de mayo de 2012 por el Reglamento Núm. 8197. Argüía en su solicitud, el Hospital, que el Recurrente había dejado de pagarles ciertas reclamaciones por servicios médicos a clientes de éste, las cuales eran procesables para pago.
Así las cosas, OCS emitió la Orden Número PP-2011-214 contra el Recurrente en la cual le imputó a éste haber incurrido en violaciones a los Artículos 2.130 (1), 30.030, 30.050, y 30.070 del Código de Seguros de PR y a los Artículos 4 (b), (C) (1) y (2) 8 y 11 de la Regla LXXIII del Reglamento, supra. Las violaciones se establecieron según OCS por contestar un requerimiento de información fuera del término provisto para ello, al no pagar o denegar ciertas reclamaciones dentro de los términos dispuestos para ello, no pagar los intereses legales correspondientes a las reclamaciones objeto de controversia y al mantener procedimientos administrativos internos no aprobados por OCS. Por dichas violaciones se le impuso una multa al Recurrente de $10,000 más el pago de las reclamaciones e intereses legales.
El Recurrente solicitó oportunamente vista administrativa ante OCS la cual fue celebrada el 10 de noviembre de 2011. Al comienzo de la vista las partes presentaron por escrito unas estipulaciones de hechos conjuntas que dispusieron la resolución de las controversias en cuanto a dos de las tres reclamaciones. Además, las partes presentaron prueba documental cuya admisibilidad fue estipulada y el testimonio estipulado de la señora Rebecca Guzmán Vázquez, testigo del Recurrente.
El 27 de enero de 2012, OCS emitió Resolución notificada el 30 de enero de 2012, en la cual confirmó todos los aspectos de la resolución recurrida excepto la imputación de violación al Artículo 11 de la Regla LXXIII del Reglamento del Código de Seguros disminuyendo la cuantía de la penalidad impuesta de $10,000 a $9,500.
Inconforme con tal determinación, el Recurrente presentó el 21 de febrero de 2012 Solicitud de Reconsideración la cual fue declarada sin lugar el 27 de abril de 2012. De dicha determinación recurre ante nos el Recurrente alegando los siguientes errores.
Primer error: Erró la OCS al determinar que Triple-S no objetó o notificó como no procesable la reclamación del señor Juvenal García Calvo, toda vez que dicha determinación no está sustentada por el récord administrativo.
Segundo error: Erró la OCS, y violó el debido proceso de ley sustantivo de Triple-S, al imponer una multa desproporcionada e irrazonable en comparación con las alegadas faltas cometidas, cuando la cuantía de dicha multa no se sustenta del récord administrativo de dicha agencia.
Contando con el alegato del Recurrente así como de la OCS estamos en posición de resolver en sus méritos la controversia que se nos presenta.
Con el objetivo de proteger al consumidor contra prácticas indebidas, el Estado posee un interés legítimo en reglamentar una industria tan compleja e importante como lo es la industria de seguros. Asso. Ins. Agencies, Inc. V. Com. Segu. P.R., 144 D.P.R., 425 (1997); Comisionado de Seguros v. Bradley, 98 D.P.R., 21 (1969). Es a través del Código de Seguros que el Estado ha cumplido parte de su función creando un cuerpo de normas que reglamentan extensamente dicho tipo de industria. De conformidad, se crea el cargo de Comisionado de Seguros para reglamentar y fiscalizar una actividad tan compleja e investida de interés público como lo es la industria de seguros.
Entre los poderes y facultades de la Oficina del Comisionado de Seguros se encuentran algunas particularmente pertinentes a la controversia que nos ocupa. Específicamente nos referimos a los incisos 3, 10, 11, 14 y 17 del Art. 2.030, sección. 235, 26 L.P.R.A, los cuales disponen lo siguiente:
(3) El Comisionado podrá interponer cualesquiera remedios, acciones o procedimientos legales que fueran necesarios o convenientes para hacer efectivos los propósitos de este Código o cualquier ley o reglamento, cuyo cumplimiento o fiscalización le haya sido asignada, ya sea representado por el Secretario de Justicia o, previa autorización de éste, por sus propios abogados. Además, el Comisionado podrá designar a un funcionario de la Oficina para que le brinde apoyo y asesoramiento al fiscal del Departamento de Justicia que tenga la encomienda de instar un procedimiento criminal por violación a las leyes, reglamentos u órdenes bajo la administración de la Oficina. (10) El Comisionado dictará y notificará las órdenes que estime necesarias y adecuadas para hacer cumplir las disposiciones de este Código y de cualquier otra ley o reglamento administrado por éste. La orden expresará sus fundamentos y las disposiciones legales de acuerdo con las cuales se dicta la orden o se intenta tomar acción.
La orden indicará, además, la fecha en la cual la misma surtirá efecto. (11) El Comisionado podrá dictar reglas y reglamentos para hacer efectiva cualquier disposición de este Código y para reglamentar sus propios procedimientos, siguiendo el procedimiento establecido para ello en las secs. 2101 et seq. del Título 3, conocidas como "Ley de Procedimiento Administrativo Uniforme". (14) El Comisionado tendrá el poder de adjudicar controversias sobre violaciones al Código o su reglamento, cumpliendo para ello con el procedimiento dispuesto en la Ley de Procedimiento Administrativo Uniforme. (17) El Comisionado tendrá la facultad de imponer sanciones y penalidades administrativas por violaciones a este Código y a los reglamentos aprobados en virtud de éste y dictar cualquier remedio pertinente autorizado en el Código.
Así las cosas y conforme a los poderes de reglamentación delegados, OCS adoptó el Reglamento Núm...
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