Sentencia de Tribunal Apelativo de 31 de Diciembre de 2014, número de resolución KLAN2014001554
| Emisor | Tribunal Apelativo |
| Número de resolución | KLAN2014001554 |
| Tipo de recurso | Apelación |
| Fecha de Resolución | 31 de Diciembre de 2014 |
| DR. RAFAEL M. LACOMBA HERNÁNDEZ | | APELACIÓN procedente del Tribunal de Primera Instancia, Sala de San Juan Caso Núm.: K CD2008-4362 (807) Sobre: Cobro de Dinero |
Panel integrado por su presidenta, la Jueza Fraticelli Torres, la Juez Ortiz Flores y el Juez Ramos Torres
Fraticelli Torres, Jueza Ponente
En San Juan, Puerto Rico, a 31 de diciembre de 2014.
El señor Rafael M. Lacomba Hernández nos solicita que dejemos sin efecto una sentencia sumaria parcial emitida por el Tribunal de Primera Instancia, Sala Superior de San Juan, el 25 de agosto del presente año en el caso civil número K CD2008-4362. Mediante el aludido dictamen el foro recurrido acogió los planteamientos de la parte apelada, Medical Card System Inc. (MCS), recogidos en dos solicitudes de sentencia sumaria, y desestimó algunas de las reclamaciones de cobro de dinero presentadas por el señor Lacomba.
Luego de evaluar los méritos de la petición y de considerar los argumentos de la parte recurrida, resolvemos confirmar el dictamen recurrido.
Veamos los antecedentes fácticos y procesales que originan el presente caso y fundamentan esta decisión.
El Rafael M. Lacomba Hernández (señor Lacomba) formaba parte de la red de proveedores del Programa MCS Classicare Platino en virtud de un contrato de prestación de servicios suscrito con MCS y contaba con una asignación de sobre 200 suscriptores. El señor Lacomba Hernández facturó por los servicios prestados a beneficiarios de MCS durante los años 2006, 2007 y 2008 pero MCS le denegó el pago de algunas de las partidas facturadas. A grandes rasgos, la razón de MCS para denegar esos pagos fue que, conforme a las estipulaciones del contrato suscrito entre las partes en cuanto a plazos y referidos, no venían obligados a su satisfacción. A raíz de ello, el señor Lacomba presentó la demanda por cobro de dinero contra MCS1 en la que le reclamó el pago de $600,000.00 por los servicios prestados a los beneficiarios de MCS, cuyo pago, al momento de presentar la demanda, permanecía insatisfecho.
Ya comenzado el pleito, la controversia en cuanto a las cuantías reclamadas finalmente se delimitó a las siguientes partidas:
· $43,523.20 por los servicios médicos que el señor Lacomba prestó en su oficina privada a los pacientes beneficiarios de MCS, fuera del horario pactado con la Asociación de Práctica Independiente (IPA) a la que pertenecía;2
· $40,123.41 por los servicios que prestó como médico primario, sin un referido, y
· $39,277.26 por visitas médicas, exámenes físicos y otros servicios prestados por el señor Lacomba.
Luego de varios trámites procesales y un amplio descubrimiento de prueba, MCS presentó al foro de primera instancia una solicitud de sentencia sumaria parcial en la que explicó que denegó el pago de ciertas partidas reclamadas por el señor Lacomba, correspondientes a los años 2008 y 2009, por razón de falta de referido médico. Para fundamentar su determinación de denegación de pago, MCS expuso que el señor Lacomba sostuvo un contrato con Medical Pharmacy & Laboratory Administrative Services Corp (IPA-950) hasta el 10 de noviembre de 2007 y que el 12 de diciembre siguiente, mientras el médico estuvo desafiliado, la Administración de Seguros de Salud (ASES) notificó a todos los médicos primarios participantes de la red de proveedores de MCS que a partir del 1 de enero de 2008 el servicio de MCS Classicare Platino debía ser ofrecido bajo un nuevo modelo de cuidado coordinado:
El modelo de cuidado coordinado que diseñamos para MCS Classicare Platino se basa en la contratación de asociaciones de prácticas independientes (IPAs, por sus siglas en inglés). A través de las IPAs se creará la nueva red de médicos primarios que prestará servicios a esta población. Nuestro modelo establece que todos los servicios de afiliados de Classicare Platino tienen que ser coordinados a través del médico primario seleccionado entre los médicos que pertenecen a una de las IPAs contratadas.
Esto implica que, a partir del 1ro de enero de 2008, todo servicio que no sea de emergencia y que no sea provisto por el médico primario del afiliado de Classicare Platino o por uno de los médicos de la misma IPA, requerirá referido según comunicado en la Carta de Política y Procedimiento ADMRED 07-11-02. [ ]. Si un médico primario desea prestar o continuar prestando servicios a los afiliados de MCS Classicare Platino tendrá que afiliarse a una de las IPAs contratadas por MCS. [ ]
Véase, anejo 4 del apéndice del apelado, pág. 32. (Énfasis en el original).
MCS arguyó que por motivo de que el señor Lacomba se encontraba desafiliado, los beneficiarios que estaban adjudicados bajo su cuidado fueron transferidos a otro médico que, en cambio, se encontraba activo bajo una IPA. Por ende, desde el momento en que se hizo efectiva la transferencia, el señor Lacomba dejó de ser el médico primario de estos pacientes. Por otro lado, MCS expuso que el señor Lacomba fue dado de baja administrativa por la IPA-950 el 26 de marzo de 2008, aunque después fue dado de alta en la IPA-930 a partir de 1 de julio del mismo año. Concluyeron que durante ese periodo cualquier servicio de MCS Classicare brindado por el [señor Lacomba] a pacientes que no estuvieran afiliados a él como médico primario (lo cual a su vez requería que él estuviese afiliado a una IPA), requería de un referido.3
Fue por ello que las reclamaciones comprendidas dentro de ese periodo fueron denegadas. A base de todas estas contenciones MCS solicitó al foro sentenciador que emitiera una sentencia sumaria parcial que confirmara las denegaciones de pago por motivo de la falta de referido médico.
Posteriormente, el señor Lacomba presentó su oposición a la solicitud de sentencia sumaria de MCS en la que arguyó que existían hechos controvertidos que impedían la emisión de un dictamen sumario.
En relación con la denegatoria de pago por falta de referido, el señor Lacomba argumentó que existía controversia en cuanto a si él necesitaba un referido de otro médico para brindarle servicio a los beneficiarios de MCS que lo habían designado como su médico primario.4
A su vez, el señor Lacomba solicitó que se dictara la sentencia sumaria a su favor. Arguyó en apoyo de esta solicitud que no existía controversia en cuanto a que brindó servicios médicos a beneficiarios de MCS fuera del horario en que trabajaba con la IPA y que las facturas referentes a esos servicios no habían sido satisfechas. Por último, el señor Lacomba planteó en su solicitud que podía aplicarse la doctrina de enriquecimiento injusto a la controversia entablada.
Luego de otros tantos trámites procesales y de la presentación del informe enmendado sobre conferencia con antelación al juicio, MCS presentó una segunda moción de sentencia sumaria parcial. Esta vez adujo que el señor Lacomba, durante el transcurso del pleito, sometió a MCS un total de 2,408 reclamaciones a ser reconciliadas y que, de este total, 423 fueron sometidas pasado el término de 90 días desde que se brindó el servicio.
MCS alegó que la presentación tardía de las reclamaciones iba en contravención del contrato de prestación de servicios suscrito entre ellos, el cual dispone en lo pertinente lo siguiente:
4.2 Claims submission. Provider shall submit claims to MCS for covered services rendered to insureds. MCS will not be obligated to pay any claim for Covered Services, which is not submitted to MCS within ninety (90) calendar days after the day in which the Covered Services were rendered.
Véase, anejo 6 del apéndice del apelante, pág. 109. (Énfasis omitido).
A base de lo anterior, MCS representó al foro de primera instancia que no estaban obligados a pagarle al señor Lacomba por las reclamaciones presentadas fuera del término de 90 días desde que se presentó el servicio, por lo que solicitaron que se dictara la sentencia sumaria parcial en cuanto a estas cuantías y, por ende, se desestimara el reclamo de las mismas.
Casi ocho meses más tarde, el señor Lacomba presentó su oposición a esta segunda solicitud de sentencia sumaria. Sin embargo, la solicitud de MCS quedó sometida sin el beneficio de ese último...
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