Sentencia de Tribunal Apelativo de 1 de Junio de 2016, número de resolución KLAN201500043

Emisor:Tribunal Apelativo
Número de resolución:KLAN201500043
Tipo de recurso:Apelación
Fecha de Resolución: 1 de Junio de 2016

LEXTA20160601-002-

Estado Libre Asociado de Puerto Rico

TRIBUNAL DE APELACIONES

REGIÓN JUDICIAL DE SAN JUAN

PANEL ESPECIAL

PRESBYTERIAN COMMUNITY HOSPITAL, INC. H/N/C ASHFORD PRESBYTERIAN COMMUNITY HOSPITAL;
Demandante-Apelada
V
COMISIONADA DE SEGUROS, HON. ANGELA WEYNE ROIG, ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO; DEPARTAMENTO DE JUSTICIA, HON. CÉSAR R. MIRANDA RODRÍGUEZ
Demandados-Apelantes
SAN JORGE CHILDREN’S HOSPITAL; MENNONITE GENERAL HOSPITAL, INC.; HOSPITAL BUEN SAMARITANO DE AGUADILLA; HOSPITAL SAN CARLOS BORROMEO DE MOCA; HOSPITAL DAMAS, INC., PONCE
Interventores
KLAN201500043
APELACIÓN procedente del Tribunal de Primera Instancia Sala de San Juan Caso Núm. SJ2014CV00103 SOBRE: SENTENCIA DECLARATORIA, INJUNCTION PRELIMINAR Y PERMANENTE

Panel integrado por su presidenta, la Juez García García, la Jueza Birriel Cardona1 y el Juez Bonilla Ortiz.2

Bonilla Ortiz, Juez Ponente

SENTENCIA

En San Juan, Puerto Rico, a 1 de junio de 2016.

(L)a salud es un asunto de naturaleza ética, de justicia social y de derechos humanos sobre el ánimo de lucro. Por tanto, en caso de necesitar interpretar las disposiciones de esta Ley o surgir algún conflicto entre lo establecido en este Código de Seguros de Salud y cualquier otra legislación, la interpretación que prevalecerá será aquella que resulte más favorable para el paciente

.3

I.

Comparece ante nosotros el Estado Libre Asociado de Puerto Rico (ELA), por sí y en representación de la Oficina de la Comisionada de Seguros (Comisionada de Seguros), y nos solicita que revoquemos la Sentencia dictada por el Tribunal de Primera Instancia, Sala Superior de San Juan (foro primario o foro apelado), que denegó su solicitud de desestimación, acogió la acción presentada por la parte demandante y los interventores, y dictó Sentencia Declaratoria resolviendo que la reglamentación en controversia era contraria a lo prescrito en la Ley bajo la cual se estableció. El foro apelado, además, emitió auto de injunction permanente prohibiendo a la Comisionada de Seguros aplicar la referida Regla, y le ordenó aprobar reglamentación cónsona a lo establecido en la Ley. El ELA nos pide revocar dicho dictamen y desestimar la demanda presentada por los apelados. Por los fundamentos que se explicarán a continuación se MODIFICA el dictamen del foro recurrido.

II.

El caso ante nosotros tiene un amplio tracto procesal, del cual reseñaremos los aspectos más pertinentes para atender las controversias traídas a nuestra consideración.

El 6 de junio de 2014 el Presbyterian Community Hospital, Inc. h/n/c Ashford Presbyterian Community Hospital (Hospital Ashford) presentó una demanda jurada de injunction preliminar, injunction permanente y sentencia declaratoria en la que se solicitó ordenar a la parte demandada, Comisionada de Seguros, que se abstuviera de implantar el Reglamento Núm. 8463, Regla Núm. 1 del Reglamento del Código de Seguros de Puerto Rico: Procesos de revisión de utilización y determinación de servicios de hospitalización en los planes médicos (Reglamento Núm. 8496, o Regla 1), el cual se aprobó al amparo de la Ley Núm. 5-2014 (Ley Núm. 5) que enmendó la Ley Núm. 194-2011, Código de Seguros de Salud de Puerto Rico.

El Hospital Ashford alegó que la Ley Núm. 5 estableció una política pública a favor del paciente, en virtud de la cual el criterio médico se instituyó como el eje central en cuanto a lo que se definió como “necesidad médica”. Sin embargo, según el demandante, “sin facultad delegada para ello”, la Comisionada de Seguros añadió criterios en la Regla Núm. 1., colocando a la aseguradora “por encima del criterio ejercido por el médico”, lo que catalogó como un acto “ultra vires”4.

En particular, el demandante cuestionó dos aspectos de la referida reglamentación. Primero, el Artículo 5, inciso (f), subinciso (ii), cuyo texto se detallará más adelante, por considerar que éste permitía interpretar que, “si una aseguradora deniega el servicio ‘no se entenderá que existe una determinación de necesidad médica’”5.

Segundo, el Artículo 6, inciso (3), subinciso (f), que se transcribirá más adelante, por entender que permite el uso de las guías InterQual y Milliman & Robertsn (M&R) Care Guidelines, como fundamento para denegar servicios hospitalarios ofrecidos bajo el criterio de necesidad médica.

El mismo día, 6 de junio de 2014, el Ashford solicitó un interdicto preliminar para ordenar a la Comisionada de Salud no implantar el Reglamento Núm. 8463. Se señaló una Vista para el 19 de junio. En el ínterin, el foro primario recibió solicitudes de intervención del San Jorge’s Children’s Hospital San Juan (Hospital San Jorge) y Mennonite General Hospital Inc. (Hospital Menonita)6.

Más adelante se unieron como interventores el Hospital de Damas, Inc. de Ponce (Hospital de Damas), el Hospital Buen Samaritano de Aguadilla (Hospital Buen Samaritano), y el Hospital San Carlos Borromeo de Moca7

(Hospital San Carlos).

El 18 de junio de 2014, la Comisionada de Seguros, representada por el ELA, presentó una Moción de Sentencia Sumaria. Alegó que el Reglamento cuestionado gozaba de una presunción de corrección, que la solicitud de Sentencia Declaratoria fue hecha a destiempo, que no se cumplían los requisitos para expedir un injunction, y que la causa no era justiciable pues, según alegado, las impugnaciones eran especulativas y no demostraban un daño concreto. Por lo antes dicho, pidió la desestimación.

Al día siguiente, 19 de junio, durante la Vista, el foro primario concedió término a la parte demandada para suplementar su solicitud de desestimación y/o Sentencia Sumaria8, e hizo lo propio con la parte demandante para oponerse. Además, emitió una orden en Auxilio de Jurisdicción mediante la cual ordenó a la Comisionada de Seguros no aplicar la Regla en disputa hasta que se resolviera la controversia.

Finalmente, el Tribunal consolidó la solicitud de injunction preliminar y permanente y señaló Vista en su fondo para el 9 de julio de 2014.

El 23 de junio de 2014, el ELA presentó una Moción de Reconsideración. Alegó que, por no haberse celebrado una vista evidenciaria en la que la parte demandante rebatiera la presunción de validez del Reglamento, debía dejarse sin efecto la determinación de paralizar su implementación. Se concedió término a las demás partes para expresarse, cosa que hicieron días después9.

En el ínterin, la Asociación de Hospitales de Puerto Rico solicitó y se le permitió intervenir como Amicus Curiae. Más adelante, pidieron y se les permitió intervenir como Amicus Curiae a la Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico (ACODESE), el Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico, y la Oficina del Procurador del Paciente10.

La Reconsideración fue denegada el 7 de julio de 2014. El 9 del mismo mes y año se comenzaría con la Vista de interdicto preliminar y permanente; sin embargo, ese día –en sala-

se resolvieron cuestiones procesales y se reseñaló la Vista en su fondo para los días 25 y 26 de agosto de 2014.

Por entender que existían asuntos controvertidos en el caso ante sí, el 4 de agosto de 2014 el foro primario emitió una Resolución en la que denegó la Moción de Sentencia Sumaria de la demandada y ordenó la continuación de los procedimientos. Inconforme, el ELA presentó tres diferentes peticiones de Certiorari ante este Tribunal.

En el primer Certiorari, KLCE20140105311, se solicitó que se paralizaran los efectos de la determinación del foro primario que ordenó no aplicar el Reglamento hasta que se resolviera la controversia. En el segundo Certiorari, KLCE20140109312, solicitó que se revocara la determinación del Tribunal de Primera Instancia de haber admitido como amigo de la corte a la Asociación de Hospitales. En el tercero, KLCE20140111413, se solicitó a este Tribunal que revocara la determinación que denegó su Moción de Sentencia Sumaria, y que paralizara los procedimientos ante el foro primario, incluida la Vista señalada para el 25 de agosto de 2014.

Un Panel de este Tribunal consolidó los tres recursos arriba señalados y emitió Sentencia y Resolución el 22 de agosto de 2014. Se expidió el Certiorari en el KLCE201401053 y se revocó al foro primario bajo el entendido de que no se podían paralizar los efectos de un Reglamento válidamente aprobado sin haberse celebrado una Vista en la cual los demandantes cumplieran con el peso de la prueba requerido.

El KLCE201401093 fue denegado, por no justificarse la intervención en esa etapa de los procedimientos. En cuanto al KLCE201401114, se expidió el Certiorari y se modificó la determinación impugnada. Se confirmó al foro recurrido en cuanto a su determinación de no resolver el caso por la vía sumaria, pero se dejaron sin efecto sus determinaciones de hecho y derecho. Concluyó este Tribunal que el foro primario debió atender, como cuestión de umbral, la legitimación activa de los demandantes y la madurez de la controversia, a fin de determinar si estaba ante un caso justiciable. A tales efectos, señaló la importancia de que las partes demandantes e interventoras demostraran haber sido afectadas por la aplicación del Reglamento. Finalmente, este Tribunal ordenó mantener el señalamiento pautado para el 25 de agosto de 2014.

La Vista de interdicto preliminar y permanente se llevó a cabo los días 25 y 26 de agosto de 2014. El ELA no presentó prueba a su favor. Los demandantes e interventores presentaron la siguiente prueba testifical y documental:

Hospital Menonita

· Dr.

Carlos Javier Guzmán Ortiz - Médico asesor.

· Dra.

Andrys Sánchez Vázquez – Directora del Departamento de Utilización Médica.

· Lcdo.

Pedro Luis Meléndez Rosario – Director Ejecutivo del Sistema de Salud Menonita.

Durante el testimonio de estos testigos se admitió como exhibit una tabla del Departamento de Utilización Médica, incluyendo denegatorias de pagos de servicios médicos, además de tres documentos titulados “hoja de apelación”, con fechas de 6 de mayo, 12 de junio y...

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