Sentencia de Tribunal Apelativo de 17 de Diciembre de 2021, número de resolución KLAN202100311
| Emisor | Tribunal Apelativo |
| Número de resolución | KLAN202100311 |
| Tipo de recurso | KLAN |
| Fecha de Resolución | 17 de Diciembre de 2021 |
Orlando Marini
| | | Apelación procedente del Tribunal de Primera Instancia, Sala de San Sebastián Sobre: Cobro de Dinero Casos Núm.: A2CI201700079 A2CI201700080 |
Panel integrado por su presidente, el Juez Rodríguez Casillas, la Jueza Romero García y la Juez Méndez Miró
Rodríguez Casillas, juez ponente
En San Juan, Puerto Rico, a 17 de diciembre de 2021.
KLAN202100311/KLAN202100321 solicitan la revisión de la Sentencia Enmendada dictada el 29 de marzo de 2021 en el Tribunal de Primera Instancia, Sala Superior de San Sebastián (en adelante, TPI).[1]
Allí, se declaró Ha Lugar la reconvención en daños y perjuicios incoada por el Dr. Orlando Marini, el Dr. Ricardo Santiago Montalvo, Cardio Services, Inc. y Diagnostic Nuclear Medicine, Inc. (en conjunto, los reconvinientes-apelantes).
Sin embargo, en el recurso KLAN202100311 solicitan la modificación de las cuantías que les fueran adjudicadas por concepto de pérdida de ingresos; además, se solicita la concesión de honorarios de abogado por temeridad.
KLAN202100321, Preferred Medicare Choice, Inc. y MMM Healthcare, Inc. (en conjunto, los reconvenidos-apelados)
impugnan entre otras cosas la determinación de dolo y la concesión de múltiples partidas en favor de la parte reconviniente-apelante. Asimismo, Preferred Medicare Choice, Inc. y MMM Healthcare, Inc. presentaron un auto de certiorari KLCE202100566 para solicitar la revocación de una Resolución también emitida el 29 de marzo de 2021 en la cual el TPI declaró Ha Lugar la petición de la parte reconviniente-apelante sobre la imposición de costas.
Consolidados los recursos de epígrafes y examinados los escritos de todas las partes,[2] resolvemos modificar la Sentencia Enmendada/aquí apelada; y así modificada, se confirma. Asimismo, resolvemos expedir el auto de certiorari solicitado para modificar la Resolución recurrida; y así modificada, se confirma. Veamos los fundamentos.
A continuación, esbozamos una relación de hechos e incidencias procesales relevantes a este caso.
El Dr. Orlando Marini (en adelante, Dr. Marini) es cardiólogo intervencional y es el principal accionista de Cardio Services, Inc. (Cardio Services). El Dr. Ricardo Santiago Montalvo (en adelante, Dr. Santiago) es internista con especialidad en medicina nuclear y, junto al Dr. Marini, es socio de Diagnostic Nuclear Medicine, Inc. (en adelante, Diagnostic). Cardio Services opera un laboratorio cardiovascular y Diagnostic un laboratorio nuclear; ambos localizados en el Hospital Buen Samaritano de Aguadilla.
Según los hechos que informa el presente caso, entre el 2003 y 2004, el Dr. Marini, el Dr. Santiago, Cardio Services y Diagnostic suscribieron sendos contratos con las compañías de seguro médico MMM Healthcare, Inc. (en adelante, MMM) y Preferred Medicare Choice, Inc. (en adelante, PMC) para ofrecer servicios médicos a los pacientes asegurados. No obstante, la relación contractual entre las partes culminó el 8 de mayo de 2008, cuando MMM y PMC decidieron rescindir de forma inmediata los contratos. La razón ofrecida para la cancelación de los contratos fue la ejecución y facturación indebida de ciertos estudios médicos, lo cual consideraron como una práctica inapropiada y fraudulenta.[3]
Así las cosas, el 12 de junio de 2009 MMM y PMC instaron por separado una acción civil en cobro de dinero contra el Dr. Marini, el Dr.
Santiago, Cardio Services y Diagnostic con alegaciones casi idénticas.[4]
En síntesis, solicitaron el recobro de los pagos realizados en exceso por servicios indebidamente ofrecidos o no prestados por los demandados.
Oportunamente, los reconvinientes-apelantes contestaron las demandas y a su vez el 27 de agosto de 2009 presentaron sendas reconvenciones en las que le imputaron mala fe a los planes médicos por rescindir los contratos en contravención a sus cláusulas y condiciones. Así, reclamaron una indemnización por los daños sufridos por la terminación dolosa e ilegal de los contratos, incluyendo: el cobro de los servicios prestados previo a la cancelación, la reinstalación de los mismos, las ganancias dejas de percibir, daños a su reputación y plusvalía, entre otros remedios. También, el Dr. Marini y el Dr.
Santiago solicitaron indemnización por sus respectivas angustias y sufrimientos mentales.
Luego de varios incidentes procesales, el 28 de junio de 2012 el TPI dictó Sentencia Parcial desestimando la demanda instada por PMC, por incumplir reiteradamente las órdenes del tribunal relativas al descubrimiento de prueba.
Razonó que PMC no cumplió con su obligación de descubrir prueba que sustentara sus alegaciones de fraude. Dicha sentencia fue confirmada por este Foro Apelativo el 24 de junio de 2014 en el caso KLAN201201312. PMC recurrió sin éxito ante el Tribunal Supremo.
Así las cosas, el 6 de febrero de 2015 el TPI dictó otra Sentencia Parcial. Esta vez, declaró No Ha Lugar la petición de sentencia sumaria instada por los reconvinientes-apelantes contra MMM. Razonó que existía controversia de hecho material en cuanto a si la facturación de los reconvinientes-apelantes
se hizo conforme al contrato. Por otra parte, declaró Ha Lugar la solicitud sumaria de MMM únicamente en cuanto al hecho de que no procede la reinstalación del contrato ni su renovación automática pues concluyó que el plan médico podría rescindir del contrato sin justa causa.
No obstante, la aludida sentencia parcial fue revocada por el Tribunal de Apelaciones en la Sentencia dictada el 30 de junio de 2015, KLAN201500613.[5] Allí, se hicieron constar las siguientes determinaciones de hechos incontrovertidos:
1.
La demandante MMM Health Care, Inc. (en Adelante MMM) es una compañía de seguros médicos dedicada a ofrecer planes de salud para beneficiarios de Medicare.
2.
Los demandados Dr. Orlando Marini, Dr. Ricardo Santiago, Cardioservices, Inc. y Diagnostics Nuclear Medicine[,] suscribieron contratos con MMM en calidad de proveedores de servicios médicos. Mediante dichos contratos los demandados proveerían servicios médicos a los pacientes asegurados por MMM[,] a cambio del pago de honorarios. [ ] Los contratos fueron suscritos en las siguientes fechas:
a.
El 2 de julio de 2003, con el Dr. Marini y Cardio Services[.]
b.
El 19 de septiembre de 2003, con el Dr. Santiago y Diagnostic Nuclear Medicine[.]
3.
El 8 de mayo de 2008, MMM notificó a los codemandados la rescisión inmediata de los contratos por causa efectivo al 7 de junio de 2008.
4.
Según establecen dichas cartas, la razón de la rescisión era que como resultado de una auditoría hecha por los demandantes en el 2007[,] habían concluido que la facturación del demandado Cardio Services en los expedientes evaluados adolecía de las siguientes seis deficiencias: 1. They were lacking proper quantitative and image documentation. They were not complying with the requirements of organizations like ACC and ICAVL, 2. Multiple echocardiographic and vascular studies were performed on a single date but billed in subsequent days, 3.
Studies were performed in various facilities other than the one credentialed, 4. The chart review revealed lack of medical necessity for studies like, but no limited to, vascular studies, duplex or aorta of iliacs, 5. The order for vascular studies lacked proper documentation of ordering physician and diagnosis, 6. Your laboratory was billing for exercise tolerance test incidental to services provided by another provider who billed for nuclear scan and pharmacological agents. The performance and billing of such studies is considered inappropriate and fraudulent.
5.
En el caso de la carta dirigida a Diagnostic Nuclear Service[,] esta establecía que: After [e]nding our review audit for Code 78481 (Right Heart Scan) we identif[y] lack of medical orders and/or medical necessity for studies performed during the period 1/1/2006 to 12/31/2007. Thus the performance and billing of such studies is considered inappropriate and fraudulent.
6.
La carta de cancelación dirigida al Dr. Ricardo Santiago establecía que: After auditing the services you rendered we found that you billed us for outpatient visits including initial office visits and consultations in association to Nuclear Medicine Tests that were also billed by another provider and for which no medical necessity was documented. Thus the performance and billing of such studies is considered inappropriate and fraudulent.
7.
MMM admitió en la vista del 30 de enero de 2015, que la auditoría no se hizo conforme a la mejor práctica y que por lo tanto, sus resultados no pueden ser extrapolados al universo de la facturación.
8.
Dichos reportes están basados en la evaluación de 28 expedientes examinados por los auditores de MMM.
9.
MMM canceló los contratos de los demandados aquí apelantes a base de los hallazgos antes mencionados, sin discutirlos con ellos ni dar oportunidad de corrección. No se cumplió con lo estipulado por las partes en la Cláusula 9.3 o 9.5.
10. La muestra de expedientes recopilada por MMM en la que basó su conclusión no es suficiente para poder hacer una extrapolación o inferencia a la totalidad de las facturas emitidas por los demandados.
11. La Cláusula 9.3 del mismo Contrato establece que cualquiera de las partes podrá
rescindirlo sin mediar justa causa, siempre y cuando la notificación sobre rescisión se haga con 90 días de antelación a su fecha de efectividad.
Además, la Cláusula 9.7 del Contrato establece que los pacientes asegurados por MMM podrán...
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