Ley Núm. 55 de 10 de julio de 2013, para enmendar los Artículos 2.030, 2.050, 4.060, 4.070, 6.030, 6.040, 6.050, 6.060, 6.070, 6.080, 6.090, 6.100, 8.020, 8.030, 8.040, 8.050, 8.070, 8.100, 8.120, 8.130, 8.150, 22.010, 22.040, 22.060, 22.070, 22.080, 22.090 y 22.100; derogar los Artículos 8.090 y 8.110;y proceder con la renumeración correspondientede la Ley 194-2011,según enmendada, conocida como el 'Código de Seguros de Salud de Puerto Rico'; a los fines de aclarar el texto o el alcance de diversos términos; atemperar y conformar dicho Código a las leyes federales aplicables; añadir condiciones bajo las cuales se puede dar el cambio del formulario de medicamento; hacer más eficientes las auditorías para reducir el término disponible para reprogramarlas; permitir que el Comisionado de Seguros disponga por carta normativa el listado de la información que debe tener el consentimiento del paciente para las auditorías; los criterios para los ajustes de las tarifas y de la cubierta de los planes básicos y...
Evento | Ley |
Fecha | 10 de Julio de 2013 |
(P. del S. 610)
LEY NUM. 55
10 DE JULIO DE 2013
Para enmendar los Artículos 2.030, 2.050, 4.060, 4.070, 6.030, 6.040, 6.050, 6.060, 6.070, 6.080, 6.090, 6.100, 8.020, 8.030, 8.040, 8.050, 8.070, 8.100, 8.120, 8.130, 8.150, 22.010, 22.040, 22.060, 22.070, 22.080, 22.090 y 22.100; derogar los Artículos 8.090 y 8.110;y proceder con la renumeración correspondientede la Ley 194-2011,según enmendada, conocida como el “Código de Seguros de Salud de Puerto Rico”; a los fines de aclarar el texto o el alcance de diversos términos; atemperar y conformar dicho Código a las leyes federales aplicables; añadir condiciones bajo las cuales se puede dar el cambio del formulario de medicamento; hacer más eficientes las auditorías para reducir el término disponible para reprogramarlas; permitir que el Comisionado de Seguros disponga por carta normativa el listado de la información que debe tener el consentimiento del paciente para las auditorías; los criterios para los ajustes de las tarifas y de la cubierta de los planes básicos y estándar; eliminar el requisito de solicitar dispensas relacionadas a los planes médicos para patronos de PYMES; requerir la presentación al Comisionado de las tarifas; proveer para disposiciones transitorias en lo que se implementa el Capítulo 8 del Código de Seguros de Salud; eliminar las disposiciones relacionadas al Comité de Planes Médicos; eliminar el Programa de Reaseguro y las funciones de la Junta Directiva del Programa de Reaseguro y asignárselas al Comisionado; y para otros fines relacionados.
Con la aprobación de la Ley 194-2011 se adoptó el Código de Seguros de Salud a los fines de actualizar el marco regulatorio de la industria de seguros de salud y los planes médicos, así como establecer disposiciones reglamentarias que fueran cónsonas con las disposiciones de la legislación federal vigente y aplicable.
Este Código de Seguros de Salud incide sobre un sinnúmero de áreas de gran relevancia en la industria de los seguros de salud, tales como: la protección del consumidor, la regulación de planes médicos grupales e individuales; las organizaciones de servicios de salud, la disponibilidad y asequibilidad de los seguros de cuidado prolongado, los sistemas de prestación de servicios, la prohibición de prácticas desleales,los procedimientos de querellas de las organizaciones de seguros de salud o aseguradores; la suficiencia de las redes de proveedores, los planes médicos para personas no asegurables, la regulación de los terceros administradores, las cubiertas para niños recién nacidos y adoptados, entre muchas otras.
Debido a la complejidad, importancia y dinamismo de la industria de los seguros de salud, esta Asamblea Legislativa ha determinado conveniente aprobar, por fases, el nuevo Código de Seguros de Salud de Puerto Rico. Sin embargo, hemos identificado la necesidad de realizar unas enmiendas a algunos de los capítulos aprobados en la fase 1 de la Ley 194-2011. Con estas enmiendas se procura adaptar dicha ley a la legislación federal aplicable; hacer más eficiente el proceso de las auditorías a los proveedores; eliminar la estructura de “Asegurador que asume riesgos de patronos de PYMES” y de “Asegurador-Reasegurador”; eliminar el Comité de Planes Médicos y otorgarle las funciones de este Comité al Comisionado de Seguros; y eliminar la estructura del Programa de Reaseguro que actualmente no se ajusta al mercado de aseguradores de salud en Puerto Rico, así como la Junta Directiva del mismo, entre varios propósitos.
Estas enmiendas resultan necesarias para implementar adecuadamente y con prontitud las disposiciones del Código de Seguro de Salud de Puerto Rico y para cumplir con las regulaciones federales pertinentes. Asimismo, la adopción de estas enmiendas proveerán una reglamentación de la industria de seguros en beneficio y protección de los pacientes y en muchos casos de los proveedores de seguros de salud. Todo ello, en armonía con la política pública de mejorar y reformar el sistema de seguros de salud de Puerto Rico para garantizar un mayor acceso a servicios de salud de eficiencia y de alta calidad.
DECRÉTASE POR LA ASAMBLEA LEGISLATIVA DE PUERTO RICO:
Se enmienda el sub inciso 3,se añade un nuevo sub inciso (4) y se renumeran los sub incisos (4) al (8) como (5) al (9) respectivamente del inciso G, se añade un nuevo inciso U, se renumeran los incisos U a la AA como V a la BB respectivamente y se añade un nuevo inciso CC al Artículo 2.030 de la Ley 194-2011, según enmendada, para que lea como sigue:
Artículo 2.030 Definiciones
Para fines de este Código y excepto para aquellos Capítulos donde se provea una definición más específica, los siguientes términos tendrán el significado que se indica a continuación:
A. …
B. …
C. …
D. …
E. …
F. …
G. …
1) …
2) …
3) un hijo biológico, un hijo adoptivo o colocado para adopción que, independientemente de la edad, no pueda sostenerse así mismo por razón de incapacidad mental o física existente antes de cumplir los veintiséis (26) años, a tenor con lo dispuesto en la Ley Pública 11-148, conocida como “PatientProtection and AffordableCareAct”, la Ley Pública 11-152, conocida como “HealthCare and EducationReconciliationAct” y los reglamentos promulgados al amparo de éstas;
(4) Hijastros;
(5) Hijos de crianza que han vivido desde su infancia bajo el mismo techo con el asegurado principal, en una relación de padre, madre e hijoo hija, y que es y continuará siendo totalmente dependiente de la familia del asegurado principal para recibir alimento, según se establece en el Artículo 16.330 del Código de Seguros de Puerto Rico;
(6) …
(7) …
(8) …
(9) …
H. …
I. …
J. …
K. …
L. …
M. …
N. …
O. …
P. …
Q. …
R. …
S. …
T. …
U. “Proveedor de cuidado primario” significa el proveedor participante, seleccionado por la persona cubierta o asegurada; o en su defecto designado por la organización de seguros de salud o asegurador, que tenga a su cargo, la supervisión, coordinación y suministro de cuidado inicial o de seguimiento de la persona cubierta o asegurados.
V. …
W. …
X. …
Y. …
Z. …
AA. …
BB. …
CC. Beneficios de Salud Esenciales significa los servicios identificados como “EssentialHealthBenefits” a tenor con la sección 1302(b) de la Ley Pública 111-148, conocida como “PatientProtection and AffordableCareAct”, según enmendada por la Ley Pública 111-152, conocida como “HealthCare andEducationReconciliationAct”, así como, con la reglamentación federal y local adoptada al amparo de ésta.”
Artículo2.- Se enmiendan los incisos C, D, G y H, se añaden nuevos incisos J, K y L y se renumera el inciso J como inciso M del Artículo 2.050 de la Ley 194-2011, según enmendada, para que lea como sigue:
Artículo 2.050. Conformidad con Leyes Federales
Cualquier disposición de este Código que conflijao trate sobre un asunto regulado por alguna ley,reglamento federal o directriz administrativa emitida por una agencia federal que sea aplicable a Puerto Rico en el área de la salud o de los planes médicos, se entenderá enmendada para que armonice con tal ley o reglamento federal. Además:
A. …
B. …
C. Todo asegurador u organización de seguros de salud que provea planes médicos individuales o grupales deberá, por lo menos, proveer cubierta y no impondrá requisitos de compartir costos (“cost-sharing”) con respecto a los siguientes servicios de cuidado preventivo, siempre y cuando la persona cubierta los reciba de un proveedor participante:
1) …
2) …
3) …
4) …
D. Todo asegurador u organización de seguros de salud que provea planes médicos individuales o grupales deberá asegurarse que todas sus cubiertas incluyan el Conjunto de Beneficios de Salud Esenciales o “Essentialhealthbenefitspackage” requerido a tenorcon la sección 1302(a) del “PatientProtection and AffordableCareAct” y este inciso. El Conjunto de Beneficios de Salud Esenciales constituye un plan médico que incluya:
(1) Los siguientes beneficios
a)Servicios ambulatorios, médico-quirúrgicos
b)Servicios de emergencia
c)Hospitalización
d) Servicios de maternidad y cuidado de recién nacidos
e)Servicios de salud mental y de desórdenes por el uso de sustancias controladas
f)Servicios de laboratorios, rayos x y pruebas diagnósticas
g)Servicios pediátricos, incluyendo la vacuna contra el virus sincitial respiratorio y la vacuna contra el cáncer cervical, servicios de salud de visión y dental
h)Cubierta de medicamentos
i)Servicios de habilitación y rehabilitación
j)Servicios preventivos y de bienestar, así como de manejo de enfermedades crónicas
(k)Cualquier otro servicio o beneficio mandatorio que se requiera por ley o reglamento, estatal o federal.
(2) Limitaciones a la imposición, en dichas cubiertas, de requisitos de compartir costos (“cost-sharing”) según dispuesto en la sección 1302(c) del “PatientProtection and AffordableCareAct” y del inciso C anterior; y
(3) Provea alguno de los niveles de cubierta metálicos; nivel bronce, nivel plata, nivel oro y nivel platino, según descritos en la Sección 1302(d) del “PatientProtection and AffordableCareAct” y según se describen a continuación:
a) Nivel Bronce – Un plan médico en el nivel bronce ofrecerá una cubierta que está diseñada para proveer beneficios que sean actuarialmente equivalentes a un sesenta (60) por ciento del valor actuarial total de los beneficios incluidos en la cubierta.
b) Nivel Plata - Un plan médico en el nivel plata ofrecerá una cubierta que está diseñada para proveer beneficios que sean actuarialmente equivalentes a un setenta (70) por ciento del valor actuarial total de los beneficios incluidos en la cubierta.
c) Nivel Oro - Un plan médico en el nivel oro ofrecerá una cubierta que está diseñada para proveer beneficios que sean actuarialmente equivalentes a un ochenta (80) por ciento del valor actuarial total de los beneficios...
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