Sentencia de Tribunal Apelativo de 02-11-2023, número de resolución KLRA202300317 consolidado con KLRA202300362

LEXTA20231102-013 - Comisionado De Seguros De PR v. Triple-s Salud

Estado Libre Asociado de Puerto Rico

TRIBUNAL DE APELACIONES

PANEL III

Panel integrado por su presidente, el Juez Figueroa Cabán, la Jueza Grana Martínez y el Juez Rodríguez Flores.

Grana Martínez, Jueza Ponente

SENTENCIA

En San Juan, Puerto Rico, a 2 de noviembre de 2023.

La corporación Triple-S Advantage, Inc., en adelante TSA o recurrente, comparece ante este tribunal mediante recurso de revisión administrativa. En el mismo nos solicita la revocación de varias resoluciones emitidas por el Comisionado de Seguros de Puerto Rico (OCS) que tuvieron el efecto de imponer ciertas sanciones en su contra. El 26 de junio del año en curso, TSA presentó el recurso de revisión administrativa identificado como KLRA202300317. Posteriormente presentó otro recurso de revisión administrativa identificado como KLRA202300362. A petición de OCS, y por ambos recursos comprender cuestiones comunes de derecho, el 16 de agosto de 2023 ordenamos la consolidación de estos y concedimos un término para la presentación del alegato en oposición. OCS ha presentado la oposición al recurso, por lo que estamos en posición de resolver el mismo.

I.

Los antecedentes procesales pertinentes para comprender nuestra determinación son los siguientes. En relación con el KLRA202300317, y según surge del apéndice del recurso ante nuestra consideración, el 2 de noviembre de 2022, el Centro Médico del Turabo Inc. (CMT), presentó al Comisionado de Seguros una comunicación solicitando la investigación de lo que CMT catalogó como Prácticas del Foro Apelativo de Triple-S. Alegó, en su comunicación, que solicitaba a OCS intervenir “para ordenar que se corrijan ciertas prácticas que vician los procesos del Foro Apelativo Administrativo de las líneas de negocio bajo la insignia “Triple-S”—Triple-S Salud, Inc., Triple-S Vital y Triple-S Medicare Advantage (en conjunto, “Triple-S”). Estos vicios tienen el efecto de dilatar irrazonablemente la resolución de las reclamaciones del proveedor y de imponer trabas al cobro de las reclamaciones por servicios ya ofrecidos a los beneficiarios de Triple-S, transfiriendo el riesgo de la aseguradora a los proveedores de manera irrazonable y deliberada.”^[1] Se solicitaba a la OCS, no que se ordenara el pago, asunto que ya estaba ante la consideración del foro judicial, sino que se implantara un remedio prospectivo para que Triple-S adoptara procesos que fuesen justos, correctos, razonables y oportunos. Entre las alegaciones, CMT abundó que ciertas reclamaciones se rechazaban por el Foro Apelativo Administrativo sin incluir análisis o fundamento que sustentara la decisión emitida, que la alegada independencia del Foro Apelativo de Triple-S y su desconocimiento de la composición de sus integrantes no se podía utilizar para mantenerlo al margen de la fiscalización y sostener prácticas negligentes y abusivas. Particularizaron violaciones al Art. 30.050 del Código de Seguros y el Art. 12 de la Regla 73.^[2] Reclamaron su derecho a una notificación de las reclamaciones de pago ante el asegurador, eficaz, clara, oportuna y definitiva.

En atención a esta petición, el 19 de enero de 2023, la División de Investigaciones envió un Requerimiento de Información (Solicitud de Investigación Núm. 1-25906-2022 Triple S Advantage) a Triple-S. OCS sustentó su proceder en el poder de investigación conferido al Comisionado de Seguros por el Art. 2.030(12) del Código de Seguros de Puerto Rico, 26 LPRA sec. 235(12)^[3], y con el propósito de continuar con la investigación de los asuntos traídos a su atención por CMT. De esta manera concedieron a Triple-S cinco (5) días para someter cierta información que detallaron, relacionada a su producto Advantage, excluyendo las reclamaciones correspondientes al plan Medicare Platino. Específicamente compelieron la entrega de un informe de las reclamaciones relacionadas a la “Determinación del Primer Foro Apelativo Administrativo-Apelación recibida el 4-13-2022 y 4-18-2022”, notificada al solicitante mediante carta fechada el 10 de junio de 2022, núm. NM-FAA-2022-06-005, que incluyera número de reclamación; fecha cuando la persona objeto del Requerimiento recibió la reclamación por primera vez; fecha cuando la persona objeto del Requerimiento denegó la reclamación por primera vez y la razón de la denegación de la misma; fecha cuando el Solicitante contestó a dicha denegación; fecha cuando el Solicitante presentó la querella ante el Comité de Querellas de Pago Puntual de la Persona Objeto del Requerimiento; fecha cuando el Solicitante presentó la apelación al Foro Apelativo Administrativo; copia de las cartas del Foro Apelativo Administrativo en contestación a la(s) apelación(es) presentada(s) por el Solicitante, relacionadas con dicha carta fechada el 10 de junio de 2022; cuáles son los criterios y/o razones y/o determinaciones iniciales y/o disputas por las cuales el proveedor debe presentar su apelación sobre las reclamaciones ante dicho Foro; los nombres y posiciones de las personas que componen dicho Foro; y si alguno de ellos son parte del Comité de Querellas de Pago Puntual para el año 2021 y 2022. Advirtieron a Triple-S que, dejar de cumplir con el requerimiento en el término concedido, se consideraría obstrucción al poder investigativo de OCS y podía conllevar la imposición de sanciones.^[4]

Dentro del término concedido, Triple-S compareció mediante “Comparecencia Especial Solicitando que se Deje sin Efecto el Requerimiento de Información Cursado, y Desestime el Proceso de Epígrafe”.^[5] En este, Triple-S solicitó la desestimación de la solicitud de investigación por falta de jurisdicción. Expuso que la ley federal de Medicare Advantage (“Medicare Act”) reglamenta de forma amplia y abarcadora las relaciones entre los planes Medicare Advantage (“MA”) y sus proveedores. Puntualizó que el estatuto federal ocupa el campo y que el poder ejecutivo no podía requerir a ninguna organización de MA contratar con un hospital particular, médico u otra entidad para proveer servicios bajo MA o requerir una estructura de pago específica como parte del contrato de servicios. Específicamente puntualizó que el Congreso de Estados Unidos estableció expresamente la primacía de su normativa sobre la estatal, excepto en materia de licenciamiento o solvencia. Para Triple-S la legislación federal regulaba y ocupaba el campo, en el área de las tarifas y estructuras de pago relacionadas con planes MA. Arguyeron que el Medicare Act solo permitía a los estados y territorios regular temas relacionados con licenciamiento y solvencia de los referidos planes. Así concluyeron que, en la medida que el requerimiento de información no se relacionaba con licenciamiento o solvencia, reñía directamente con las claras disposiciones del Medicare Advantage Act. Plantearon que el poder investigativo de OCS no procedía cuando se trataba de casos de planes MA por virtud de la cláusula de desplazamiento expreso establecida en la ley federal. Además, advirtieron sobre la determinación del Tribunal Federal para el Distrito de Puerto Rico en MMAPA v. Emanueli, 19-1940 (SCC), según alegado, el foro federal declaró que las antes citadas disposiciones del Medicare Act ocupan el campo y desplazan a la Subsección 7 de la Ley 90-2019.^[6] En fin, la posición de Triple-S es que el Medicare Act expresamente ocupa el campo desplazando las leyes de Puerto Rico y, en la medida que el requerimiento de información invocaba leyes que no tenían que ver con solvencia y licenciamiento, la OCS no tenía jurisdicción sobre la materia, procedía dejar sin efecto el requerimiento y desestimar la investigación.

El 3 de marzo del año en curso, OCS emitió una Orden. En esta detalló el trámite procesal, haciendo un recuento de los múltiples requerimientos de información enviados a Triple-S el 8 de noviembre de 2022, el 18 de enero de 2023 y el término concedido el 27 de enero de 2023. Aludió al poder de investigación del que está investido el Comisionado de Seguros y la correlativa obligación de facilitar la investigación que el Art. 2.130 del Código de Seguros de Puerto Rico, supra, le impone a todos los investigados en aras de facilitar el cumplimiento con las disposiciones del Código de Seguros. OCS concluyó que al no presentar la información que se le requirió en el inciso uno (1) del Requerimiento I, contestar el mismo fuera del término concedido para ello, y presentar planteamientos carentes de méritos para impugnar esta investigación, incurrió en violación al Art. 2.130(1) del Código de Seguros de Puerto Rico, supra, y a los incisos (6), (8) y (12) de la Regla I-A (6) del Reglamento, supra. Coligió, además, que al no presentar la información que se le requirió mediante el Requerimiento II, incurrió en violación al Art. 2.130(1) del Código de Seguros de Puerto Rico, supra, y a la Regla I-A (6) del Reglamento, supra. OCS entendió que Triple-S había obstaculizado su labor investigativa en violación a lo dispuesto en el Art. 2.130(1) del Código de Seguros de Puerto Rico. Citó a Triple-S a comparecer a una vista administrativa para discutir las imputaciones en su contra y sus objeciones a la entrega de información. Además, le impuso una multa administrativa de 5,000 dólares por incumplir una orden emitida por la OCS y violentar lo dispuesto en el Art. 2.130 del Código de Seguros de Puerto Rico y el Art. 6 de la Regla I-A del Reglamento del Código de Seguros de Puerto Rico.

Antes de la vista señalada, Triple-S presentó Solicitud de...