Sentencia de Tribunal Apelativo de 31 de Agosto de 2012, número de resolución KLRA201200180
| Emisor | Tribunal Apelativo |
| Número de resolución | KLRA201200180 |
| Tipo de recurso | Recursos de revisión administrativa |
| Fecha de Resolución | 31 de Agosto de 2012 |
| COMISIONADO DE SEGUROS DE PUERTO RICO Recurrido V. TRIPLE-S SALUD, INC. Recurrente | | Revisión Administrativa procedente de la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico Sobre: Violación a los Artículos 2.130(1), 30.050 y 30.070 del Código de Seguros de Puerto Rico, 26 L.P.R.A. secs. 245(1), 3004 y 3006, a los Artículos 4(B), (C)(2) y 8 de la Regla LXXIII y el Artículo 6(3) y (11) de la Regla I-A del Reglamento del Código de Seguros de Puerto Rico; Solicitud de Intervención presentada por la Dra. Alexandra Cruz Oyola; PP-09-20-02-00082 Caso Número: PP-2011-139 |
Panel integrado por su presidenta, la Juez Coll Martí, la Juez Jiménez Velázquez y la Juez Domínguez Irizarry
Domínguez Irizarry, Juez Ponente
S E N T E N C I A
En San Juan, Puerto Rico, a 31 de agosto de 2012.
La parte recurrente, Triple-S Salud, Inc. (Triple-S) comparece ante nos y solicita nuestra intervención a los fines de que dejemos sin efecto el pronunciamiento emitido por la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico (OCS), el 22 de diciembre de 2011, debidamente notificado a las partes el 23 de diciembre de 2011. Mediante la aludida determinación, el Comisionado de Seguros modificó la Orden dictada el 19 de septiembre de 2011, a los fines de reducir a mil dólares ($1,000) la multa administrativa impuesta a la parte recurrente.
Por los fundamentos que expondremos a continuación, confirmamos la Resolución recurrida.
El 18 de diciembre de 2008 la Dra. Alexandra Cruz Oyola (Dra. Cruz) presentó una reclamación en contra de Triple-S para el rembolso de diversas reclamaciones por servicios médicos prestados. Así las cosas, y luego de no obtener resultados, el 20 de marzo de 2009 la Dra. Cruz solicitó la intervención de la OCS. Al amparo del poder de investigación conferido al Comisionado de Seguros, el 29 de abril de 2010 la OCS emitió un requerimiento de información1 dirigido a Triple-S, para poder investigar la reclamación incoada. En específico se le ordenó a Triple-S lo siguiente:
Que dentro del término de quince (15) días, contados a partir de la fecha de esta carta, someta a esta Oficina:
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Evidencia del pago (copia de cheque y explicación de pago) de las reclamaciones en controversia, junto con los intereses legales correspondientes.
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La contestación a la querella radicada por el Proveedor, recibida por el Asegurador, el 16 de septiembre de 2009.
El no cumplir con este requerimiento, dentro del término concedido para ello, constituirá una obstrucción al poder de investigación que la ley le confiere al Comisionado de Seguros. De igual forma, un incumplimiento de una orden podría conllevar la imposición de sanciones.
El 14 de mayo de 2010 Triple-S, a través de su subsidiaria, Triple-C Inc., presentó su contestación. En la misma, presentó el resultado de la evaluación de las ciento dos (102) reclamaciones en controversia. Adujo que la mayoría de las reclamaciones habían sido denegadas, dado a que la Dra. Cruz las había sometido transcurrido el término provisto para su facturación. En cuanto a las restantes reclamaciones, señaló que unas habían sido denegadas por el asegurado no encontrarse activo a la fecha del servicio prestado y otras adujo habían sido pagadas. Sin embargo, no sometió evidencia del pago de las reclamaciones, ni de los intereses legales correspondientes, según requerido.
Así las cosas, el 19 de septiembre de 2011 la OCS expidió Orden mediante la cual le impuso a Triple-S una multa administrativa de diez mil dólares ($10,000). Dicho foro concluyó que Triple-S incurrió en violación de los Arts. 2.130(1), 30.050 y 30.070 del Código de Seguros de Puerto Rico, 26 L.P.R.A. secs. 245, 3004 y 3006, respectivamente...
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