Sentencia de Tribunal Apelativo de 17 de Enero de 2013, número de resolución KLAN201200693
| Emisor | Tribunal Apelativo |
| Número de resolución | KLAN201200693 |
| Tipo de recurso | Apelación |
| Fecha de Resolución | 17 de Enero de 2013 |
| | | Apelación procedente del Tribunal de Primera Instancia Sala Superior de Guayama Caso Núm. G AC2010-0151 SOBRE: Incumplimiento de Póliza y Determinación de Incapacidad |
Panel integrado por su presidente, el Juez Cabán García, la Jueza Medina Monteserín, la Jueza Cintrón Cintrón.
Medina Monteserín, Jueza Ponente
SENTENCIA
En San Juan, Puerto Rico, a 17 de enero de 2013.
Comparece Marisel López Arias (en adelante demandante-apelante), mediante escrito de apelación presentado el 30 de abril de 2012. Solicita se revoque la Sentencia emitida por el Tribunal de Primera Instancia, Sala de Guayama (TPI), el 30 de marzo del 2012, notificada el 10 de abril de 2012. Mediante la referida Sentencia, el TPI desestimó con perjuicio la causa de acción presentada contra National Life Insurance Company (en adelante apelado o NALIC).
Oportunamente, la parte demandante presentó Moción de Reconsideración. La misma fue declarada No Ha Lugar el 12 de junio de 2012, notificada el 18 de ese mismo mes.
Por los fundamentos que se exponen a continuación, se confirma la Sentencia apelada.
El 30 de julio de 2010, la señora Marisel López Arias presentó una demanda por incumplimiento de póliza y determinación de incapacidad contra National Life Insurance Company. Expuso, en esencia, la señora López que el 25 de enero de 2010 había recibido una notificación de NALIC en la que se le informaba que su expediente de reclamación se cerraba debido a que la evidencia médica sometida no era suficiente para sustentar su incapacidad. Expuso que, teniendo en cuenta que su condición física no había mejorado, solicitaba se continuase con los beneficios concedidos hasta el total agotamiento de la cobertura de su póliza.
Surge del expediente ante nuestra consideración, que el 28 de agosto de 2000, NALIC emitió una Póliza de Seguro de Vida de Término Nivelado (Póliza) a favor de la demandante, con fecha de expiración de 27 de agosto de 2030, siendo la suma de $65,000.00 la cantidad máxima de cubierta provista por la Póliza. La señora López comenzó a recibir beneficios por incapacidad, debido a una condición dorsalumbosacral, desde el 30 de julio de 2000, de manera ininterrumpida hasta el 1 de diciembre de 2009.
El Aditamento de Seguro de Ingreso por Incapacidad entregado a la demandante, conforme estipulado en la aludida póliza, establecía:
Incapacidad total se refiere a que como resultado de alguna Lesión o Enfermedad:
(a)
Usted no puede realizar las tareas principales de Su Ocupación
(b)
Usted se encuentre bajo la atención regular de un Médico.
Después de haber pagado los beneficios por incapacidad total por 24 meses durante un periodo ininterrumpido de Incapacidad Total, entonces Incapacidad Total se referirá a que por causa de Lesión o Enfermedad:
(a) usted no es capaz de desempeñarse en ninguna Ocupación por remuneración para la cual Usted razonablemente califique por educación, adiestramiento anterior y
(b) usted se encuentra bajo la atención regular de un Médico.1 (Énfasis Nuestro)
Otro de los documentos que formaba parte de la póliza era el Beneficio de Exoneración de Pago de Prima. El mismo establecía cuándo sucedía el cese o terminación del beneficio, al señalar:
-
Cuando el asegurado cese de estar incapacitado, según la definición aquí contenida:
-
[ ]
-
Cuando el asegurado que esté recibiendo el beneficio y no someta la prueba sobre la continuidad de la incapacidad dentro de los treinta y un (31) días siguientes a la fecha en que se le requiera suministrar prueba de la continuación de la incapacidad, o treinta y un (31) días de la negativa o de hacer caso omiso a someterse a examen médico por la compañía;
-
[ ]2
Cónsono con lo anterior, el 3 de febrero de 2009, NALIC le cursó una carta a la demandante en la que le solicitaba las notas de progreso3 de los doctores Rivera Morales y Torres, quienes habían atendido a la demandante, así como los resultados de unos estudios radiológicos. El 19 de febrero de 2009, NALIC recibió los documentos solicitados, los cuales fueron evaluados por el Dr. José Ocasio, Médico Consultor de NALIC quien recomendó se continuasen los beneficios por incapacidad.
Así pues, el 9 de diciembre de 2009, NALIC recibió otra nota de progreso que consistía en una evaluación médica fechada 1 de diciembre de 2009 y el resultado de un MRI
realizado el 2 de marzo de 2009. Dicho resultado había sido ya sometido el 21 de septiembre de 2009. El Dr. José Ocasio evaluó la prueba médica sometida. Sin embargo, esta vez, recomendó denegar el beneficio ya que la evidencia sometida no reflejaba síntomas o diagnóstico que implicara una incapacidad total.
Ante la insuficiencia de las pruebas sometidas, el 5 de enero de 20104, NALIC le remitió una carta a la señora López en la que se le solicitaba copia de las notas de progreso de las evaluaciones médicas que ha tenido desde octubre. Además, se le informaba que la evidencia médica sometida no provee información suficiente para poder justificar la incapacidad y poder emitir la determinación.
El 11 de febrero de 2010, la parte demandante remitió la prueba médica adicional requerida. La misma consistía de notas de progreso del Dr.
Jorge Torres con fechas del 7, 21 y 31 de agosto, del 17 de septiembre y 21 de octubre de 2009.5 Dicha evidencia fue evaluada por el Dr. Ocasio el 16 de febrero y este concluyó que la demandante presentaba una mejoría cuando utilizaba sus medicamentos, que el dolor era ocasional, que solo se tomaba los medicamentos según fuera necesario, que el diagnóstico para los sistemas neurológico y musculoesqueletal era normal, que no presentaba síntomas de acute distress, sino de dolor ocasional y además, de que no surgía tratamiento médico alguno por la condición incapacitante a partir del 21 de octubre de 2009.6
Así las cosas, el 23 de febrero de 2010, la parte demandante presentó una reclamación ante la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico, en relación a la denegatoria del beneficio de incapacidad. A raíz de esta reclamación, la Oficina del Comisionado le hizo un requerimiento de información a NALIC.
El 5 de marzo de 2010, a solicitud de NALIC, el Dr. Javier Espina, Terapista Físico, realizó a la demandante una Evaluación Forense de Capacidad Funcional y emitió un Informe con sus hallazgos.7
En el mismo concluyó que, conforme a la percentila obtenida de la prueba EPIC
Lumbar Function Sort, la demandante se autolimitaba de participar de actividades trayendo como consecuencia que se dificultase el proceso de rehabilitación. Además informó que, conforme al criterio de validación obtenido durante la evaluación, el esfuerzo de la demandante había sido pobre lo que no necesariamente estaba relacionado con su incapacidad. Además, concluyó que conforme a los resultados obtenidos, los síntomas reportados y la conducta de la demandante no guardaban proporción con los hallazgos objetivos físicos y la patología identificada. Dichos resultados le fueron referidos al Dr. Ocasio, quien recomendó mantener denegado el beneficio de incapacidad. Arguyó que, conforme al Informe sometido, la prueba había reflejado inconsistencias y pobre esfuerzo por parte de la señora López.8
El 24 de marzo de 2010, NALIC envió una carta a la señora López en la que le informó que los resultados de la prueba de Capacidad Funcional no certifica[n] que usted continúe Totalmente Incapacitado. La misma certifica que usted está capacitado para ejercer un trabajo sedentario.9
En respuesta a dicha comunicación, el 6 de julio de 2010, la parte demandante solicitó reconsideración. Anejó a su escrito...
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