Sentencia de Tribunal Apelativo de 13 de Marzo de 2013, número de resolución KLAN201300108
| Emisor | Tribunal Apelativo |
| Número de resolución | KLAN201300108 |
| Tipo de recurso | Apelación |
| Fecha de Resolución | 13 de Marzo de 2013 |
| LUIS ÁNGEL CÁDIZ PÉREZ | | APELACIÓN Procedente del Tribunal de Primera Instancia, Sala de San Juan Caso Núm. KDP2012-0779 Sobre: DAÑOS Y PERJUICIOS |
Panel integrado por su presidente, el Juez Rivera Román, el Juez Vizcarrondo Irizarry y la Jueza Colom García
Rivera Román, Juez Ponente
SENTENCIA
En San Juan, Puerto Rico, a 13 de marzo de 2013.
Una persona adquirió un seguro de cáncer. El contrato suscrito entre las partes fue redactado por la compañía de seguro de cáncer y las cláusulas fueron definidas por esta.
El caso ante nuestra consideración nos exige interpretar una de las cláusulas y definir las normas de interpretación de un contrato que por su naturaleza es de adhesión.
La controversia en la interpretación del contrato es de gran
importancia pues obliga a examinar lo que significa servicios médicos disponibles para un ser humano que teniendo un seguro de cáncer, se le niega el pago de unas partidas que le hicieron accesible y disponible un servicio y tratamiento médico que en Puerto Rico no le cubría su plan médico y, por ello, se trasladó a los Estados Unidos a recibir el tratamiento.
Concluimos que la falta de claridad en las cláusulas de un seguro de cáncer será interpretado a favor del asegurado.
El señor Cádiz Pérez suscribió un contrato de seguro médico con National Life Insurance (NLI) sobre cubierta de gastos relacionados con cáncer. El Dr. Héctor Cardona le diagnosticó cáncer de próstata en febrero de 2010. Debido a sus anteriores padecimientos de cáncer y su resultante condición física, el Dr. Cárdona recomendó al señor Cádiz Pérez realizarse una protastectomía robótica. Este procedimiento reduce el riesgo de complicaciones que agraven su estado de salud.
En ese momento, el Dr. Ricardo Sánchez era el único médico que realizaba la protastectomía robótica en Puerto Rico para la fecha del diagnóstico. El señor Cádiz Pérez solicitó con prontitud los servicios, pero el Dr. Sánchez le informó que no aceptaba el seguro Medicare que era la cubierta principal que tenía el paciente Cádiz Pérez. Al no haber otro médico en Puerto Rico que realizara el procedimiento, el señor Cádiz Pérez contactó a un médico en Tampa Bay, Florida, que utilizaba el procedimiento recomendado y que aceptaba su plan Medicare. El señor Cádiz Pérez se trasladó a Tampa Bay junto a una acompañante y se sometió a la operación el 2 de julio de 2010. Los gastos de viaje y alojamiento alcanzaron la suma de 2,056.55 dólares.
La cláusula 19 del contrato de seguro establecía lo siguiente:
Pagaremos el cargo usual y acostumbrado por la transportación aérea y el costo razonable de hospedaje para un miembro adulto de la familia del Asegurado que acompañe al asegurado que recibe tratamiento de Cáncer o Enfermedad Temida al hospital más cercano para recibir tratamiento especial prescrito por un médico y que no esté disponible en el área donde reside. La cantidad máxima a pagarse bajo este beneficio será de 4,000 dólares.1
Por su parte, la cláusula 9 dictaba:
Pagaremos el cargo usual y acostumbrado por la transportación aérea (en primera clase) o terrestre desde su hogar hasta el hospital más cercano para recibir un tratamiento especial prescrito por un Médico y que no esté disponible en el área donde vive.2
El señor Cádiz Pérez luego de la operación solicitó el rembolso de los gastos de viaje y hospedaje en virtud de las antes citadas cláusulas.
NLI denegó el rembolso de los gastos porque estimó que el Dr. Sánchez realizaba la protastectomía, el tratamiento estaba disponible en Puerto Rico. Además, adujo que el Hospital Bella Vista en Mayagüez ofrecía el tratamiento para julio del 2010.
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