Sentencia de Tribunal Apelativo de 27 de Marzo de 2013, número de resolución KLAN201201653
| Emisor | Tribunal Apelativo |
| Número de resolución | KLAN201201653 |
| Tipo de recurso | Apelación |
| Fecha de Resolución | 27 de Marzo de 2013 |
REGIÓN JUDICIAL DE MAYAGÜEZ AGUADILLA -
FAJARDO
| | | APELACIÓN procedente del Tribunal de Primera Instancia, Sala Superior de Mayagüez Civil Núm.: I1CI201101195 Sobre: Cobro de Dinero |
Panel integrado por su presidente, el Juez Morales Rodríguez1, la Juez Surén Fuentes y la Jueza Soroeta Kodesh
Surén Fuentes, Juez Ponente
En San Juan, Puerto Rico, a 27 de marzo de 2013.
Comparece mediante recurso de apelación Triple-S Salud, Inc., Triple S Medicare Advantage (Triple-S o Apelante) y nos solicita que revoquemos una Sentencia emitida por el Tribunal de Primera Instancia (TPI), Sala de Mayagüez, el 27 de agosto de 20122. Mediante el dictamen apelado el tribunal primario declaró Ha Lugar la solicitud de sentencia sumaria presentada por Edgar Vázquez González (Apelado) y condenó a la Apelante al pago de catorce mil novecientos sesenta y cinco dólares con setenta y ocho centavos ($14,965.78).
Con el beneficio de la comparecencia de ambas partes estamos en posición de resolver.
El caso que tenemos ante nuestra consideración versa sobre una demanda en cobro de dinero en contra de Triple-S por concepto de un aumento en las tarifas de los servicios médicos provistos a los beneficiarios del programa Medicare Advantage de Triple-S (Programa). A raíz de este aumento, el Apelado, quien es un médico proveedor del Programa y tiene un contrato suscrito con Triple-S, presentó una factura retroactiva por la diferencia en el precio de los servicios de salud que brindó a los beneficiarios del Programa. Sin embargo, la Apelante se negó a reconocer la deuda.
Veamos a continuación los hechos materiales que precedieron la presente controversia.
El 23 de diciembre de 1999, Triple-S, que es una aseguradora del plan de salud de Medicare Advantage (MA), suscribió un contrato de servicios con el Apelado, en el cual este último se comprometió a brindar servicios médicos a los beneficiarios del seguro MA, provisto por Triple-S. En el Artículo III
del acuerdo las partes acordaron lo siguiente:
-
El médico participante facturará únicamente por aquellos servicios cubiertos prestados por él a sus pacientes asegurados por Triple-S, según las tarifas y las políticas de pago establecidas para dichos servicios.
[ ]
-
El médico participante aceptará como pago total las tarifas por los servicios cubiertos, según han sido determinadas y notificadas por Triple-S, a la cual se le descontarán los deducibles, copagos y coaseguros aplicables. El médico participante sólo cobrará a los asegurados el deducible, copago o coaseguro correspondiente, según establecido en la póliza del asegurado.
[ ]
-
Triple-S evaluará anualmente las tarifas de los códigos por los servicios cubiertos. El médico participante podrá solicitar a Triple-S que evalúe la tarifa de algún servicio cubierto cuando existan circunstancias meritorias.
Posteriormente, el 24 de mayo de 2004, las partes suscribieron un apéndice al acuerdo original, mediante el cual enmendaron los términos y condiciones plasmados en el contrato de 1999.
Solamente prevalecerían aquellas cláusulas que no fueran incompatibles con el nuevo acuerdo. Así pues, su Artículo II disponía lo siguiente:
2.1 The terms and conditions described in this Addendum will prevail over the terms and conditions contained in the Contract between Triple-S and the participating physician, with regards to services provided to the beneficiaries of Triple-S Medicare Advantage as established by Triple-S. Any other terms included in the Triple-S
Participating Physician Agreement, which are not incompatible with the terms included herein, are ratified herein and made a part hereof by reference.
2.2 [ ]
a. The payment for services covered and rendered to the beneficiaries of Triple-S Medicare Advantage by the participating physicians will be made pursuant to the payment methods and fees established and disclosed by Triple-S Medicare Advantage for the services contracted herein.
[ ]
2.3 The participating physician also acknowledges that this Addendum may be modified, from time to time, by CMS normative and/or advisory letters and/or memoranda which provide particularized details as to extent and effectiveness of such CMS amendments. The participating physician must comply with all applicable laws and regulations, including but not limited to Medicare laws, regulations and CMS instructions.
Asimismo, en el Apéndice del contrato se incluyó una parte que detalla el método de pago de Triple-S a los médicos participantes del Programa:
TRIPLE-S MEDICARE ADVANTAGE FEE SCHEDULE FOR PARTICIPATING PHYSICIANS · The payment methodology will be the same as the Medicare fee-for-service program as of today.
· The fee schedule will be a 100% of the Medicare fee schedule as of today, subject to the applicable deductible as notified by Triple-S.
Triple-S will re-evaluate the fee schedule in accordance with Article III, Section 9 of the Contract.
El Artículo III, sección 9 del contrato original dispone que Triple-S evaluará anualmente las tarifas de los códigos por los servicios cubiertos. El médico participante podrá solicitar a Triple-S que evalúe la tarifa de algún servicio cubierto cuando existan circunstancias meritorias.
El 30 de octubre de 2009, el Center for Medicine and Medicare Services (CMS) publicó el Revised Payment Files for the 2010 Medicare Physician Fee Schedule Database (MPFSDB) and Retroactive Provisions under the Patient Protection and Affordable Care Act, 42 U.S.C.
18001 (2010), a ser efectivo el 1 de enero de 2010. Esta revisión de las tarifas al programa de Medicare resultó en un aumento de las mismas, el cual fue aprobado por el Congreso de los Estados Unidos mediante el Patient Protection and Affordable Care Act, supra.
Por causa de este aumento, y según lo dispuesto en el contrato suscrito por las partes, el 28 de abril de 2011, el Apelado le dirigió una carta a la representante de Triple-S, Yolanda García, en la cual reclamó un reembolso retroactivo por catorce mil novecientos sesenta y cinco dólares con setenta y ocho centavos ($14,965.78), por concepto de la diferencia en las tarifas por los servicios brindados, que se hicieron retroactivas al 1 de enero de 2010. No obstante, el 16 de mayo de 2011, Triple-S, mediante carta, le indicó al Apelado que dicho reclamo no procedía, ya que la publicación a la que hacía referencia su misiva iba dirigida solamente a los contratistas que brindan servicios a los beneficiarios del programa de Medicare Tradicional, Partes A y B, y no Medicare Advantage. También, se le informó que la referida revisión tarifaria iba a ser implantada a partir del 1 de junio de 2010.
Trabada la controversia entre las partes, el Apelado presentó una demanda en cobro de dinero por la cantidad reclamada contra Triple-S. Después de varios incidentes procesales, el 21 de septiembre de 2011, las partes establecieron que no existían controversias de hechos materiales, sino de estricto derecho, por lo que acordaron presentar sus respectivos memorandos de derecho. El 31 de octubre de 2011, Triple-S presentó su memorando de derecho, mientras que el 10 de noviembre del mismo año, el Apelado presentó el suyo junto con una solicitud de sentencia sumaria. Acogidos los planteamientos de las partes, y tras varios incidentes procesales, el 27 de agosto de 2012, el tribunal primario dictó sentencia sumaria en la cual condenó a Triple-S al pago de lo demandado por el Apelado, más mil quinientos dólares ($1,500.00) por costas y honorarios de abogado.
Inconforme con este dictamen, Triple-S acudió ante nos e hizo los siguientes señalamientos de error:
ERRÓ EL HON. TPI AL CONCLUIR QUE EL AUMENTO DE TARIFAS APROBADO POR CMS APLICABA RETROACTIVAMENTE A PROVEEDORES DEL...
Para continuar leyendo
Solicita tu prueba