Sentencia de Tribunal Apelativo de 12 de Julio de 2013, número de resolución KLRA201200212
| Emisor | Tribunal Apelativo |
| Número de resolución | KLRA201200212 |
| Tipo de recurso | Recursos de revisión administrativa |
| Fecha de Resolución | 12 de Julio de 2013 |
| | | REVISIÓN ADMINISTRATIVA Procedente la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico CASO NÚM.: PP-2010-189 y PP-2010-199 SOBRE: Violaciones a los Artículos 2.130(1), 30.030 y 30.070 del Código de Seguros de Puerto Rico, 26 L.P.R.A. secs. 245 (1), 3002, 3006 y los Artículos 4(B), (C)(1)m 8 y 11 de la Regla Núm. LXXIII y la Sección 6 de la Regla I-A del Reglamento del Código de Seguros de Puerto Rico . Solicitud de Intervención presentada por la Oficina Dental Feijoo; PP-09-20-02-00172 Y PP-09-20-02-00167 |
Panel integrado por su presidenta, la Jueza Fraticelli Torres, el Juez Hernández Sánchez y el Juez Ramos Torres
Ramos Torres, Juez Ponente
S E N T E N C I A
En San Juan, Puerto Rico, a 12 de julio de 2013.
Comparece ante este Tribunal de Apelaciones Triple-S Salud, Inc., (Triple-S) y nos solicita la revisión de la Resolución en Reconsideración del 21 de febrero de 2012, notificada el 22 de febrero de 2012, mediante la cual la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) declaró sin lugar una solicitud para que se reconsiderase una Resolución emitida el 29 de noviembre de 2011. Mediante dicha Resolución se confirmaron las Ordenes Núm. PP-2010-189 y PP-2010-199, ambas expedidas el 19 de enero de 2011, y en las cuales se le había imputado a Triple-S haber incurrido en violación a los Artículos 2.130 (1), 30.030 y 30.070 del Código de Seguros de Puerto Rico, 26 L.P.R.A. secs. 245 (1), 3002 y 3006 y a los Artículos 4(B),(C)(1), 8 y 11 de la Regla Núm. LXXIII y la Sección 6 de la Regla I-A del Reglamento del Código de Seguros de Puerto Rico.
Por los fundamentos que expondremos a continuación, modificamos la resolución recurrida.
Veamos sucintamente los hechos fácticos y el trámite procesal.
El 5 de octubre de 2009, la Oficina Dental Feijoo (el Proveedor) solicitó la intervención de la OCS en cuanto al pago de una reclamación por servicios brindados a la asegurada Carmen P. Berrios Figueroa, con fecha de servicio del 17 de febrero de 2009, por la cantidad de $21.60.1 El 21 de enero de 2010, mediante carta, la OCS le requirió a Triple-S que sometiera evidencia de pago de la reclamación junto con los intereses legales correspondientes. El 27 de enero de 2010, Triple-S presentó una Moción para que se produzca el Formulario de Solicitud de intervención y prueba documental, alegó que con la carta, la OCS no incluyó tal información.
Además, en dicha moción Triple-S solicitó que una vez la OCS le proveyera los documentos solicitados se le concediera un nuevo termino para contestar el requerimiento. La OCS no respondió a la moción de solicitud de documentos.
No obstante, el 23 de marzo de 2010 Triple-S presentó su Contestación a la Carta, en la cual alegó que la reclamación de la asegurada Carmen P. Berrios Figueroa estaba relacionada con el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico el cual era administrado a través de su afiliada Triple-C, y que dicha reclamación no aparecía registrada en los archivos de dicha afiliada.2
Por otro lado, el 13 de octubre de 2009, el Proveedor reclamó el pago de cinco reclamaciones, de los asegurados Denise Rosario Mercado, Lisa S. Barrersi Ramos, Aurea Cruz Santiago, Pedro Morales Olmeda y Miguel Cátala López, que sumaban la cantidad de $532.60. El 27 de enero de 2010, Triple-S presentó una Moción para que se produzca el Formulario de Solicitud de intervención y prueba documental, alegó que con la carta, la OCS no incluyó el formulario de Solicitud de Intervención.
Además, en dicha moción Triple-S solicitó que una vez la OCS le proveyera los documentos solicitados se le concediera un nuevo termino para contestar el requerimiento. La OCS no respondió a la moción de solicitud de documentos.
No obstante, el 23 de marzo de 2010 Triple-S presentó su contestación a la carta, en la cual alegó que la reclamación por servicios brindados a las aseguradas Denise Rosario Mercado y Lisa Barrersi Ramos estaban relacionadas con el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico, por lo que la investigación le correspondía a su afiliada Triple-C. Con relación a las reclamaciones por los servicios prestados a Aurea Cruz, Pedro Morales y
Miguel Cátala, las mismas fueron pagadas al Dr. Mario E. Rivera Zayas y no así a la Oficina Dental Feijoo. Posteriormente, el 9 de febrero de 2009 se emitió el pago nuevamente para que se reflejara el pago a la Oficina Dental Feijoo.3
Como resultado de la investigación llevada a cabo por la OCS, el 19 de enero de 2011, se expidieron las Órdenes Núm. PP-2010-189 y PP-2010-199, mediante las cuales se le impuso a Triple-S dos multas administrativas de $10,000.00 cada una, por haber incurrido en violación a lo dispuesto en los Artículos 2.130 (1), 30.030 y 30.070 del Código de Seguros de Puerto Rico, supra, y los Artículos 4(B), (C)(1),8 y 11 de la Regla Núm. LXXIII y la sección 6 de la Regla I-A del Reglamento del Código de Seguros, supra. Además, se le requirió a Triple-S satisfacer el pago de las reclamaciones en cuestión, junto con los intereses legales correspondientes.
En atención a dos solicitudes de vista presentadas el 7 de febrero de 2011, el Foro de Adjudicación de la OCS pautó la celebración de ambas vistas administrativas para el 9 y 10 de marzo de 2011. Luego de varios trámites procesales, Triple-S presentó una solicitud para que se consolidasen los casos Núm. PP-2010-189 y PP-2010-199, lo cual fue concedido mediante Resolución de 24 de febrero de 2011 y se señaló la vista administrativa para el 25 de marzo de 2011.
Durante la vista administrativa, la OCS presentó como testigo a la señora Inarvis Bonilla (la señora Bonilla), Analista de Reclamaciones de Pago Puntual de la OCS, y la señora Yesenia Carvajal Orozco (la señora Carvajal),
Recepcionista y Facturadora del Proveedor.4 Por su parte Triple-S presentó como testigo a la señora Virginia Rivera, Supervisora de Relaciones Profesionales de Triple-S.5
Durante la vista, la Oficial Examinadora le solicitó a Triple-S que investigara y proveyera la información del pago por los servicios brindados a la asegurada Denise Rosario Mercado el 1 de noviembre de 2008. En cumplimiento con dicha Orden, el 14 de abril de 2011 Triple-S presentó un escrito intitulado Moción para proveer información solicitada en la Vista Administrativa del 25 de marzo de 2011, en la que informó que no se pagaron por los servicios brindados a la asegurada Denise Rosario Mercado (un total de $50.00 más $4.88 de intereses), debido a un error en el sistema de Triple-S con el número de identificación del Proveedor.6 Junto con dicha moción se incluyó evidencia del pago para dicha...
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