Sentencia de Tribunal Apelativo de 23 de Octubre de 2013, número de resolución KLRA201300344
| Emisor | Tribunal Apelativo |
| Número de resolución | KLRA201300344 |
| Tipo de recurso | Recursos de revisión administrativa |
| Fecha de Resolución | 23 de Octubre de 2013 |
| IN RE: MEDICAL CARD SYSTEM HEALTH MANAGEMENT OPTIONS, INC. Recurrida ADMINISTRACIÓN DE SEGUROS DE SALUD (ASES) Recurrente ________________________________ IN RE: MEDICAL CARD SYSTEM HEALTH MANAGEMENT OPTIONS, INC. Recurrente ADMINISTRACIÓN DE SEGUROS DE SALUD (ASES) Recurrida | KLRA201300344 Consolidado con KLRA201300400 | Revisión administrativa procedente de la Oficina del Procurador de la Salud Caso Núm.: 2011-OP-06 Sobre: Ley Núm.194 del 25 de agosto de 2000, según enmendada |
Panel integrado por su presidenta, la Juez García García, el JuezHernández Sánchez y la Juez Grana Martínez
García García, Juez Ponente
SENTENCIA
En San Juan, Puerto Rico, a 23 de octubre de 2013.
La Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (en adelante ASES) presentó un recurso de revisión conjuntamente con una moción en auxilio de jurisdicción en el caso KLRA201300344. Nos solicitó la revocación de la orden que dictó el Oficial Examinador de la Oficina del Procurador de la Salud el 2 de enero de 2013, que se notificó en esa misma fecha.1 Mediante esta determinación, entre otros asuntos, se declaró no ha lugar la solicitud de la ASES para que se le eximiera de continuar en el procedimiento administrativo adjudicativo ante la Oficina del Procurador de la Salud (en adelanten OPS).
De otra parte, MCS Health Management Options, Inc. (en adelante MCS) presentó un recurso de revisión conjuntamente con una moción en auxilio de jurisdicción en el caso KLRA201300400. Nos pidió que revocáramos la Orden Interlocutoria para Disposición Parcial ante el Oficial Examinador que emitió el Oficial Examinador el 21 de abril de2013 y notificó la OPS el día siguiente.2
En particular, nos solicitó que revocáramos la determinación del Oficial Examinador que declaró no ha lugar la solicitud de reconsideración de la denegatoria de la moción de desestimación por falta de jurisdicción que presentó MCS. En la alternativa, solicitó el auxilio de nuestra jurisdicción para la paralización de los procedimientos, la revocación de la Orden Interlocutoria y la devolución del caso a la OPS para que se le permita a MCS llevar a cabo un descubrimiento de prueba.
El recurso consolidado que nos ocupa requiere que determinemos si en este caso se configura alguna de las excepciones reconocidas por nuestro ordenamiento a la regla de que solamente tenemos jurisdicción para revisar las órdenes o resoluciones finales de las agencias. En específico, debemos determinar si se ha demostrado la clara falta de jurisdicción de la agencia o una violación a los derechos constitucionales de tal magnitud que justifique el preterir el trámite administrativo. Como segunda controversia, debemos resolver si ASES debe permanecer como parte en el proceso.
Mediante Resolución del 15 de mayo de 2013, ordenamos la consolidación de ambos recursos y paralizamos el procedimiento administrativo.
A continuación hacemos un resumen de los hechos más relevantes, según surgen de una Resolución Enmendada que emitió la OPS el 19 de septiembre de 20123 (en adelante la Resolución Enmendada) y del expediente ante nuestra consideración.
MCS y ASES suscribieron un contrato el 14 de octubre de 2010 por un término de tres años. Mediante este, MCS aseguró y asumió el riesgo en la cobertura de los servicios de salud para una población de aproximadamente 850,000 personas participantes del Programa de Salud del Gobierno (en adelante MI Salud) en las regiones Oeste, Norte, Metro Norte, San Juan, Noreste y Virtual de la Isla.
En marzo de 2011, MCS le notificó a la ASES su intención de renegociar las partidas o primas acordadas con esta.4
De igual forma, le notificó que de no llegar a un acuerdo, procedería con la cancelación de los servicios bajo MI Salud.5 No existe controversia en cuanto a que esta notificación fue interna, dirigida a la ASES únicamente. Posteriormente, mediante carta del 30 de junio de 2011, MCS le notificó oficialmente a la ASES sobre la terminación del contrato bajo MI Salud, efectiva ese mismo día, a las 11:59 p.m.6 De igual forma, le notificó acerca del inicio del proceso de transición y transferencia de asegurados a un nuevo asegurador.7 Según surge de la Resolución Enmendada antes aludida, el proceso de transición comenzaría el 1 de julio de 2011 y culminaría el 31 de octubre de ese mismo año.
Surge del expediente que, mediante carta del 1 de julio de 2011, el Director Ejecutivo de ASES le contestó a MCS la misiva, en la que esta le notificó la cancelación del contrato. En esta, entre otros asuntos, reconoció que la aseguradora había ejercido su derecho limitado de cancelación, por lo que le requirió que cumpliera con sus obligaciones contractuales para la transición (phase out). En la misiva enfatizó lo siguiente:1)que ASES tenía que aprobar el plan de transición (turn over plan), el cual debía garantizar que todos los servicios a los beneficiarios y los pagos a los proveedores continuarían ininterrumpidamente durante el período de transición; 2)que bajo la ley federal MCS tenía que notificar por escrito a los participantes (enrollees) acerca de cómo el plan de transición afectaría sus cubiertas, con al menos 30 días de anticipación a la fecha del cambio, lo que requería que ASES hubiese aprobado dicho plan; y 3)que el período de transición de 90 días que requiere la Ley 194, infra, comenzaría a partir de la fecha de efectividad del plan de transición aprobado, que, a su vez, debía ser al menos 30 días después que se les notificara a los beneficiarios acerca de dicho plan. Por ende, el plan de transición debía reflejar un período de transición de al menos 120 días a partir de su aprobación. Solicitó, además, que se coordinara con ASES la notificación de la cancelación a los beneficiarios y proveedores.8
Así las cosas, el 7 de julio de 2011 la prensa anunció la terminación del contrato entre MCS y ASES bajo MI Salud. En vista de lo anterior, el 8 de julio de 2011, el Procurador de la Salud emitió una orden administrativa9 para que su Oficina investigara si durante la terminación del contrato entre MCS y ASES hubo alguna infracción a la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente, Ley Núm.194‑2000, según enmendada (en adelante Carta de Derechos o Ley 194), 24 L.P.R.A. secs. 3041-3058 y al Reglamento 7617, Reglamento para Implantar las Disposiciones de la Ley Número 194 del 25 de agosto de 2000, según enmendada, Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente de Puerto Rico.10
Cónsono con lo anterior, el 11 de julio de 2011, el Oficial Investigador de la OPS emitió una Orden de Requerimiento de Información, Citación para Vista Investigativa y Aviso de Infracción a MCS y a la ASES.11 Luego de haberse concedido varias prórrogas, se pautó una vista investigativa para el 19 de septiembre de 2011.
Mientras tanto, el 15 de julio de 2011, MCS y ASES iniciaron los procesos de notificación a los asegurados sobre la terminación contractual entre esas mismas partes, retroactiva al 30 de junio de2011. También se les informó sobre el proceso de transición y el derecho a la continuidad de servicios de salud.12
El 17 de agosto de2011, las MCS y ASES finalmente aprobaron el correspondiente Plan de Transición para asegurar una terminación contractual y una transferencia de pacientes ordenada al nuevo asegurador.
Las partes acreditaron al Oficial Examinador que a julio de 2011, MCS aseguraba un total de 848,841 beneficiarios de MI Salud.
De otra parte, el 17 de septiembre de 2011 la prensa informó que MCS había cancelado unilateralmente los contratos de todos los ginecólogos y obstetras de su red general de proveedores bajo MI Salud, efectivo el 1 de agosto de 2011, es decir, durante el período de transición. Esto, mediante carta con fecha de 24 de junio de 2011, dirigida a los proveedores antes mencionados. En vista de esa información, la OPS emitió una Orden13 mediante la cual le requirió a MCS que garantizara la continuación de los servicios de ginecología y obstetricia a las mujeres aseguradas, así como que compareciera a la vista pautada para el 19 de septiembre de 2011.14
MCS y ASES comparecieron a la vista investigativa ante el Oficial Investigador, acompañados de sus respectivos representantes legales. De igual forma, en representación de la OPS, compareció el Subprocurador de la Salud, acompañado de su representante legal. Surge de la minuta de la vista que MCS cumplió con lo ordenado y aceptó como un error la notificación de cancelación de los servicios de ginecología y obstetricia.15 Al concluir la vista, el 19 de septiembre de2011, en cumplimiento con una orden de la OPS, MCS anunció públicamente mediante conferencia de prensa el restablecimiento y continuación de estos servicios durante el período de transición, conforme a las disposiciones de la Ley 194, supra, y del Reglamento7617 de la OPS, supra.
Surge de la Resolución Enmendada que, como parte de los trámites procesales siguientes, el 6 de diciembre de 2011 la OPS le acreditó al Oficial Investigador que tenía ante su consideración un total de 690 querellas presentadas por denegación de servicios o acceso a proveedores o medicamentos como consecuencia de la terminación del contrato.16
Por su parte, el 9 de diciembre de 2011, MCS presentó Moción Informativa en Cumplimiento de Orden. Con esta notificó un disco compacto que contenía una lista de 522 querellas instadas por pacientes beneficiarios de MI Salud con posterioridad al 7 de julio de2011. Dicha lista también contenía una descripción de las gestiones que realizó MCS en cada querella.
Por otro lado, ASES presentó ante el Oficial Investigador una Moción Informativa donde sometió documentación adicional. En lo pertinente, ASES presentó una carta dirigida a MCS con fecha del 31 de octubre de 2011. En la referida carta se le notificaba a la...
Para continuar leyendo
Solicita tu prueba