Sentencia de Tribunal Apelativo de 27 de Mayo de 2014, número de resolución KLRA201200986
| Emisor | Tribunal Apelativo |
| Número de resolución | KLRA201200986 |
| Tipo de recurso | Recursos de revisión administrativa |
| Fecha de Resolución | 27 de Mayo de 2014 |
| | KLRA201200986 | Revisión Administrativa procedente de la Oficina del Comisionado de Seguros Caso Núm.: I-2012-10 Sobre: Art. 27.161 (1), (3), (4) y (6) del Código de Seguros de P.R. |
Panel integrado por su presidente, la Juez Varona Méndez, la Juez Gómez Córdova y el Juez Flores García1.
Flores García, Juez Ponente.
En San Juan, Puerto Rico a 27 de mayo de 2014.
Mediante el recurso de Revisión Judicial comparece ante este Tribunal, First Medical Health Plan, Inc., en adelante la recurrente o la parte recurrente, solicitando que revisemos una Resolución emitida por el Comisionado de Seguros de Puerto Rico, en adelante el recurrido o la parte recurrida. Mediante la referida resolución el recurrido le impuso una multa administrativa de ocho mil dólares ($8,000.00) a la recurrente y le ordenó pagar a los proveedores no participantes que le prestaron servicios de salud de emergencia en los Estados Unidos a ocho (8) suscriptores del plan de cuidado de salud.
Veamos la procedencia del recurso promovido.
Según surge del expediente, las siguientes personas, en adelante los solicitantes, presentaron solicitudes de investigación ante el recurrido:
| | |
| José Bonet | CO-09448-2007 |
| Raquel Caraballo | CO-08617-2007 |
| Alice J. Pacheco | CO-09608-2007 |
| Myrna L. Marcos | CO-08792-2007 |
| Ernesto Santiago Mason | CO-09790-2008 |
| Mey-Ling Domínguez | CO-10223-2008 |
| Cruz B. Cartagena Cintrón | CO-10619-2008 |
| Lydia Villalobos Marrero | I-12149-2009 |
Los solicitantes suscribieron un acuerdo con la recurrente con vigencia de los años 2006 a 2007 bajo un Contrato de Libre Selección, Cubierta de Beneficios Médico-Quirúrgicos de Hospitalización, Medicina, Dentales y de Beneficios Complementarios para los Funcionarios, Empleados y Pensionados del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, sus Municipios y Entidades, en adelante el contrato de seguros. El contrato de seguro suscrito contenía un endoso para una cubierta adicional para gastos mayores, por el cual los solicitantes pagaban una prima adicional.
Durante la vigencia del contrato, los solicitantes recibieron servicios médicos de emergencia mientras se encontraban en los Estados Unidos. Los servicios médicos fueron provistos por proveedores de cuidado de salud no participantes en la lista de proveedores de la recurrente.
Como resultado de la investigación, el 20 de enero de 2012, notificada el 23 de enero de 2012, el recurrido emitió una orden determinando que el recurrente violó el Artículo 27.161 (1), (3), (4) y (6) del Código de Seguros de Puerto Rico, 26 L.P.R.A. secs. (1), (3), (4) y (6), al negarse a pagar las reclamaciones realizadas por los solicitantes, de conformidad con lo establecido en el contrato. En la misma, ordenó a la parte recurrente a pagar por la totalidad de los servicios de salud de emergencia recibidos por los solicitantes y le impuso una multa de ocho mil dólares ($8,000.00) por la referida violación.
El recurrido determinó, además, que la recurrente ajustó las reclamaciones por los servicios médicos brindados a los solicitantes incumpliendo las disposiciones de la sección 4.10 del contrato (Reembolso de gastos por servicios de proveedores no participantes en caso de planes de libre selección), la parte 5 (Cubierta Básica) y la parte 10 (Cubierta de Gastos Mayores).
La sección 4.10 del contrato suscrito entre la recurrente y los solicitantes establece lo siguiente en cuanto a reembolsos de gastos por servicios de proveedores no participantes:
4.10.1 La Entidad Contratante se compromete a indemnizar al asegurado o suscriptor por los gastos incurridos cuando éste tenga que utilizar proveedores no participantes para recibir servicios cubiertos por este contrato excepto para servicios de emergencia.
4.10.1.1.2 En caso de que los servicios de emergencia sean provistos por un proveedor no participante, el asegurador no será responsable de un pago por los servicios que excedan la cantidad aplicable, si hubiese recibido dichos servicios de un proveedor contratado por la aseguradora. La aseguradora compensará al proveedor que ofrezca los servicios, y éste vendrá obligado a aceptar dicha compensación, por una cantidad que no será menor a la contratada con los proveedores a su vez contratados por la aseguradora para ofrecer los mismos servicios, según la Ley 194 del 25 de agosto de 2002.
En cuanto a los servicios que recibieron los solicitantes en salas de emergencias en los Estados Unidos, la sección 5.3 y 5.5 (24) establecen lo relacionado con la cubierta básica y las exclusiones. En lo pertinente, la sección 5.3 dispone:
5.3. Servicios en Salas de Emergencias: Estos servicios estarán disponibles durante las veinticuatro (24) horas del día, todos los días del año y de acuerdo a la definición del Secretario de Salud. [ ].
. . . . . . . .
Por otra parte, la sección 5.5 dispone las exclusiones de aquellos gastos y servicios que no están cubiertos por el contrato de seguros. Sin embargo, el inciso 24 de la reseñada sección dispone la siguiente excepción a las exclusiones:
5.5 (24). Servicios de hospitalización, tratamientos en Estados Unidos o exámenes de laboratorios realizados fuera de Puerto Rico para condiciones cubiertas en este contrato, excepto en condiciones presentadas en casos de emergencias mientras el asegurado o suscriptor esté de viaje. En el caso de emergencia fuera de Puerto Rico, si el Asegurador cuenta con el acceso a facilidades o redes fuera de Puerto Rico, aplicará el cargo contratado en el área donde se prestó el servicio, de lo contrario aplicará lo dispuesto en la sección 4.10 de este Contrato.
. . . . . . . .
Asimismo, la sección 10 del contrato de seguro suscrito por los solicitantes con la recurrente incorpora un endoso que añade una cubierta para gastos mayores. El endoso dispone lo siguiente sobre la cubierta que provee la recurrente para gastos mayores:
En consideración al pago de una prima adicional, se ampliará la cubierta del contrato al cual se adhiere este endoso para proveer servicios de ampliación de cubierta o gastos mayores, si está excluida en la cubierta básica, de acuerdo con las disposiciones, condiciones y limitaciones y exclusiones que se describen a continuación:
Beneficio Máximo
El Beneficio Máximo aplicable a esta cubierta es de $500,000, por vida por cada persona asegurada. El beneficio máximo estará limitado por los gastos que deberán ser cubiertos, ocasionados por servicios médicos.
Deducibles
La cantidades aplicables para la acumulación del copago en efectivo y el 20% de los gastos médicos cubiertos se determinaran a base de las tarifas establecidas para los gastos médicos cubiertos. La aseguradora pagará beneficios por los cargos elegibles, siempre que los mismos sean incurridos como resultados de enfermedad o lesión médicamente necesarios y practicados u ordenados por un Médico. Los cargos elegibles serán considerados a base de las tarifas establecidas por la aseguradora en Puerto Rico y, de no tener tarifas establecidas se pagará a base de los Cargos Razonables y Acostumbrados del área donde se reciban los servicios. El pago por los servicios también podrá ser dirigido directamente al proveedor que ofreció los servicios, siempre y cuando se coordine de esta manera.
Finalmente, como parte de la cubierta que se añade como beneficio para gastos mayores, el...
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