Sentencia de Tribunal Apelativo de 23 de Diciembre de 2014, número de resolución KLRA201401117
| Emisor | Tribunal Apelativo |
| Número de resolución | KLRA201401117 |
| Tipo de recurso | Recursos de revisión administrativa |
| Fecha de Resolución | 23 de Diciembre de 2014 |
| ADMINISTRACIÓN DE SEGUROS DE SALUD DEL ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO | | REVISIÓN JUDICIAL procedente de la Oficina del Procurador del Paciente INVESTIGACIÓN NÚM.: 2014-OPP-16 SOBRE: Ley 194 de 2000, según enmendada Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente |
Panel integrado por su presidenta, la Jueza Fraticelli Torres, la Juez Ortiz Flores y el Juez Ramos Torres
Fraticelli Torres, Jueza Ponente
SENTENCIA
En San Juan, Puerto Rico, a 23 de diciembre de 2014.
Comparece ante este foro la Administración de Servicios de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico (ASES) y nos solicita que revoquemos la orden expedita de cese y desista emitida en su contra por la Oficina del Procurador del Paciente (OPP), sin previa celebración de vista y sin notificarles las advertencias legales de rigor requeridas por la Ley de Procedimiento Administrativo Uniforme, infra, al dictarse una decisión final administrativa.
Luego de evaluar los méritos del recurso, considerar los argumentos de la OPP y examinar las fuentes legales aplicables, resolvemos revocar el dictamen recurrido.
Veamos los antecedentes fácticos y procesales que fundamentan esta determinación.
Ante el Tribunal de Primera Instancia se ventilaba el caso civil núm. SJ2014-CV00103, incoado por varios hospitales que solicitaron a ese foro que declarara ultra vires la Regla 1 del Reglamento del Código de Seguros de Salud de Puerto Rico sobre Procesos de Revisión de Utilización y Determinación de Servicios de Hospitalización en los Planes Médicos, Reglamento Núm. 8463 de 2 de abril de 2014. Este reglamento fue promulgado por la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS). Según las alegaciones de los hospitales demandantes, la OCS incluyó en la regla impugnada una interpretación contraria a la Ley Núm. 5-2014 (Ley Núm.
5), y que opera contra la vida y la salud de todos los pacientes de Puerto Rico.1
La OPP solicitó al tribunal que le permitiera participar como amigo de la corte en ese caso, intervención que le fue autorizada. Algunas de las afirmaciones de la OPP en su memorando de derecho respecto a la controversia entablada fueron acogidas por el foro a quo en la sentencia dictada en ese caso.2
Por ser pertinentes a este caso, destacamos las siguientes:
Por su parte, la Oficina del Procurador del Paciente presentó su memorando de Derecho como Amicus Curiae. En síntesis, adujo que aun cuando la agencia al día de hoy no tiene autoridad en Ley para representar y velar por los derechos de los pacientes que no sean beneficiarios de Mi Salud, el área de competencia de la agencia en años previos fue sumamente abarcadora en cuanto al público que atendía. Argumentó que los hospitales tienen pérdidas económicas que impiden la inversión en servicios y equipos para el crecimiento y desarrollo en la industria; impidiendo que los puertorriqueños tengan acceso a mejores servicios. Por otro lado, afirmó que los médicos se ven restringidos a ofrecer ciertos servicios porque la aseguradora entiende que no son necesarios o existen otros medios menos onerosos para obtener el mismo resultado. Y en su consecuencia, se cuestionó quien vela por el servicio que reciben los pacientes que no son de Mi Salud, pues afirmó que la OCS aunque atiende querellas de pacientes, su intervención se limita a los acuerdos pactados en el contrato de seguros; no en cuanto a la calidad del servicio de salud. Afirmó que el papel del médico es protagónico a la hora de evaluar y recomendar cualquier tratamiento médico a los pacientes.
Concluyó que ciertamente las aseguradoras tienen el derecho de corroborar si en efecto el servicio por el cual pagarán es médicamente necesario y no obra fraude. No obstante, afirmó que lo que no pueden hacer es establecer procedimientos para corroborar los mismos que sean exclusivamente dilatorios y/o denegar la cubierta de un tratamiento médico que cumpla con la definición de necesidad médica
fundamentado en alguna guía o protocolo reconocido a nivel nacional y que forma parte de la lista de recursos en el Reglamento 8463.
Durante la celebración de la vista evidenciaria del caso SJ2014-CV00103, los hospitales demandantes presentaron prueba sobre los daños que ellos y los interventores han sufrido a raíz de las denegaciones de pago de parte de las aseguradoras por los servicios de salud ofrecidos a los pacientes. Fue así como la OPP advino en conocimiento de supuestos casos de pacientes beneficiarios del Programa Mi Salud a los cuales se les habían denegado servicios tales como el pago de estadías en hospitales, tratamientos o medicamentos, aun cuando existía una necesidad médica y aun cuando la estadía, tratamiento o medicamento cualificaba bajo la cubierta del plan.
A base de la información así obtenida, la OPP emitió una Orden Expedita de Cese y Desista contra la ASES en la que le ordenó a cesar y desistir de cualquier práctica contraria a lo requerido por la Ley 5-2014, con cualquier otro pronunciamiento que en derecho proceda.3 La OPP concluyó en la orden lo siguiente:
ASES y Triple-S Mi Salud no pueden denegar la cubierta de estadía hospitalaria, tratamiento o medicamento que esté bajo la cubierta de Mi Salud y que cumpla con lo establecido como necesidad médica.
ASES tiene el derecho de corroborar si en efecto el servicio por el cual pagarán es médicamente necesario, lo que no puede hacer es establecer procedimientos para corroborar los mismos que sean excesivamente dilatorios y/o denegar la cubierta de un tratamiento médico que cumpla con la definición de necesidad médica
fundamentado en alguna guía o protocolo reconocido a nivel nacional.
La OPP advirtió a la ASES de su derecho a solicitar una vista sobre los pormenores de la acción dentro del término de cinco días, contados a partir de la fecha de la notificación del escrito. Acto seguido, la ASES presentó una moción de reconsideración de la orden emitida. Alegó que la OPP carece de jurisdicción para emitir órdenes de cese y desista, por lo cual solicitó a la Procuraduría que la dejara sin efecto. La ASES añadió en su solicitud de reconsideración que la orden de cese y desista dejaba de exponer hechos materiales o concretos que demostraran actuaciones contrarias a derecho. Es decir...
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