Sentencia de Tribunal Apelativo de 19 de Agosto de 2015, número de resolución KLRA201400952
| Emisor | Tribunal Apelativo |
| Número de resolución | KLRA201400952 |
| Tipo de recurso | Recursos de revisión administrativa |
| Fecha de Resolución | 19 de Agosto de 2015 |
| OFICINA DEL PROCURADOR DEL PACIENTE � Recurrida ����� Vs. ADMINISTRACI�N DE SEGUROS DE SALUD DE PUERTO RICO (ASES) � Recurrente | | Revisi�n administrativa procedente de la Oficina del Procurador del Paciente Querella N�m.: 040614CE000 Sobre:� Ley N�m. 194 del 25 de agosto de 2000, seg�n enmendada |
Panel integrado por su presidenta, la Juez Garc�a Garc�a, el JuezHern�ndez S�nchez y la Jueza Soroeta Kodesh
Garc�a Garc�a, Juez Ponente
SENTENCIA
En San Juan, Puerto Rico, a 19 de agosto de 2015.
La Administraci�n de Seguros de Salud (ASES, recurrente) acudi� ante nosotros mediante el presente recurso de revisi�n judicial y nos solicita que revoquemos la Resoluci�n que dict� el 8 de julio de 2014 la Oficina del Procurador del Paciente (OPP, recurrida).� En dicha Resoluci�n, la OPP le orden� a la ASES la aprobaci�n de un �Life Vest Desfibrilator� [sic]
(desfibrilador port�til) a Kimberly Donovan Hendrickson (se�oraDonovan) y le impuso una multa de mil d�lares ($1,000).� La se�oraDonovan es beneficiaria del Programa de Salud del Gobierno, MI Salud (en adelante PSG).�
Oportunamente, la OPP compareci� para oponerse al recurso.
����������� La se�ora Donovan fue admitida en el Hospital Pav�a de Santurce, donde la evaluaron los cardi�logos Dr. Marcos Devarie (Dr. Devaire) y Dr.Hilton Franqui (Dr. Franqui), quienes realizaron estudios que mostraron una falla severa en el ventr�culo izquierdo.� As� las cosas, se le orden� un desfibrilador port�til para que lo utilizara la se�ora Donovan al momento de darle de alta.� El desfibrilador port�til lo utilizar�a por un periodo de noventa (90) d�as. �Una vez culminado el mencionado periodo se le realizar�an unos ex�menes y, de no haber la mejor�a esperada, se le pondr�a un desfibrilador permanente.
La orden del desfibrilador port�til se solicit� el 2 de mayo de2014 a la aseguradora Triple-S Salud, Inc. (Triple-S)1, quien el 20 de mayo de 2014 deneg� la petici�n.� En beneficio de la se�ora Donovan, el Hospital Pav�a donde �sta se encontraba recluida, le envi� una comunicaci�n a Triple-S para que reconsiderara su denegatoria y el 22 de mayo la se�ora Donovan apel� la determinaci�n.� El 23 de mayo, mediante sendas comunicaciones dirigidas a la se�ora Donovan y a Balbino Ayala Rosa, Triple-S notific� su determinaci�n de mantener la denegatoria.� Sostuvo que: �Para el equipo m�dico duradero (DME) la cubierta de ASES especifica que solo se cubre lo que cumpla con los criterios de necesidad m�dica establecidos.� En este caso no se cumple con dichos criterios.�2�
La comunicaci�n a la se�ora Donovan incluy� la siguiente advertencia:
Usted tiene el derecho de obtener copia de los criterios y documentos relacionados a esta decisi�n.� Puede comunicarse con nosotros a trav�s del Centro de Llamadas del Plan de Salud del Gobierno al 787‑775‑1352 o al 1-800-981-1352 (isla). Adem�s, como pr�ximo nivel de apelaci�n puede recurrir a las oficinas de la Administraci�n de Seguros de Salud (ASES) o llamar al 1-800-981-2737 (Libre de cargos) o pueden re-apelar esta decisi�n a la siguiente direcci�n:
Director Ejecutivo
Administraci�n de Seguros de Salud
PO Box 195661
San Juan, PR 00919-5661�3
����������� La comunicaci�n dirigida al se�or Balbino Ayala Rosa, inclu�a la siguiente advertencia:
De no estar de acuerdo con nuestra decisi�n, puede dialogar con el paciente y representarlo en el proceso de Re-Apelaci�n con la Administraci�n de Seguros de Salud (ASES) al tel�fono libre de cargo 1‑800‑981‑2737 o la siguiente direcci�n
Director Ejecutivo
Administraci�n de Seguros de Salud
PO Box 195661
San Juan, PR 00919-56614
����������� Inconforme con la denegaci�n del equipo por parte de Triple‑S, la se�ora Donovan no sigui� el proceso indicado y el 4 de junio de 2014 opt� por acudir a la OPP y presentar la querella n�mero 040614CE000.� Aleg�
que su plan m�dico le deneg� la cubierta para un desfibrilador port�til.5
����������� Seguido, la OPP envi� una carta a la ASES en la que le solicit� que evaluara la petici�n, pues la paciente no pod�a ser dada de alta sin el equipo ya que estar�a en riesgo de presentar muerte card�aca s�bita.6
Mediante carta del 19 de junio de 2014, la ASES le inform� a la OPP que confirmaba la denegaci�n bas�ndose en lo siguiente: �Al no ser un equipo cubierto en la cubierta de beneficios no lo podemos autorizar.�
Para Equipo M�dico Duradero (DME) la cubierta de ASES claramente establece que solo se cubre lo que fuera necesario para sostener la vida del paciente y esto no cumple con dicho criterio.�7
����������� El 25 de junio de 2014 la OPP emiti� una Orden de Acci�n Inmediata.8�
En la misma se orden� a la ASES que autorizara inmediatamente el equipo m�dico desfibrilador port�til a beneficio de la se�ora Donovan.9
�Inconforme, la ASES present� ante la OPP una moci�n donde solicit� que se dejara sin efecto la Orden de Acci�n Inmediata o, en la alternativa, se citara a una vista en su fondo para atender los pormenores de dicha acci�n.10
La OPP opt� por celebrar una vista.� En esta participaron por parte de la ASES, el Lcdo. Jes�s Hern�ndez Manzano y el Dr. Max Miranda y por parte de la OPP, la Lcda. Dinorah Collazo Ortiz y la Dra. Niurka Rosado.� Mediante llamada de conferencia, testific� el Dr. Franqui, quien identific� como el cardi�logo a cargo del tratamiento de la se�ora Donovan en el hospital.� Adem�s, testific� el Dr. Max Miranda, perito de la ASES.�
Surge de la grabaci�n de la vista que, en lo pertinente al presente caso, el Dr. Hilton Franqui testific� lo siguiente:
OPP: ��Usted dijo entonces que ese equipo ayuda a sostener la vida de esta paciente durante el periodo de los 90 d�as?�
Dr. Franqui: �Si.� (Regrabaci�n de la vista, minuto1:45).
�.
ASES: �� para los efectos pr�cticos, verdad, nosotros entendemos que este equipo no est� en la cubierta del Plan de Salud del Gobierno porque es una categor�a de equipo m�dico durable� con la �nica excepci�n que sea necesario para sostener la vida de un paciente.� Cuando es necesario para sostener la vida de un paciente, la interpretaci�n que se le da en ASES es cuando un paciente si yo le quito el respirador se muere, si yo le quito el ox�geno se muere, entonces��
Dr. Franqui: �En ese sentido no cumplir�a con la definici�n.��
(Regrabaci�n de la vista, minuto 7:02).
�.
ASES: ��Usted ha dicho que la paciente tiene un 50% de probabilidad de morir?�
Dr. Franqui: �No, 50% de probabilidad de que el coraz�n se recupere pero es por el tipo de cardiomiopat�a.�
OPP: �Y si tiene 50% de probabilidad de que el coraz�n recupere, �el otro 50% de posibilidad es que no recupere?�
Dr. Franqui: �Que no recupere, se quede igual y que necesite un desfibrilador permanente.�� (Regrabaci�n de la vista, minuto 8:00).
�.
ASES: ��Usted entiende� que esta paciente no es una candidata para ponerle un �implantable� (desfibrilador permanente)?�
Dr. Franqui: �Todav�a no, probablemente� yo sospecho que ella va a caer en el 50% que no se recupere pero le tengo que dar todav�a el break al coraz�n, con medicamentos y terapias a ver qu� pasa cuando cumpla esos tres meses.��
(Regrabaci�n de la vista, minuto 11:36).
�.
OPP: ��Qu� opciones tiene la paciente si no se le da el equipo?�
Dr. Franqui: �Bueno, esperar a los 90 d�as y ya se cumpla el electrocardiograma nuevo y si sigue igual se le pone el desfibrilador permanente.�� (Regrabaci�n de la vista, minuto 18:39).
El 8 de julio de 2014, el Oficial Examinador de la OPP someti� su informe, en el cual recomend� que se le otorgase el desfibrilador port�til a la se�ora Donovan.11�
En igual fecha, la OPP emiti� una Resoluci�n, en la cual acogi� el Informe del Oficial Examinador.� Adem�s, le impuso una multa de mil d�lares ($1,000) a la ASES.12
�Dicha Resoluci�n se notific� el 16 de julio de 2014.13
El 18 de julio de 2014 la ASES present� una moci�n solicitando determinaciones de hecho y conclusiones de derecho adicionales14 y el 29 de julio de 2014 present� una moci�n solicitando reconsideraci�n15.� La OPP no atendi�
ninguna de las dos mociones antes mencionadas.
Inconforme con la Resoluci�n que emiti� el Procurador, el 11 de septiembre de 2014, la ASES present� el presente recurso.� En el mismo indic� los siguientes se�alamientos de error:
1. Err�
la OPP al imponer multa a la ASES y obligarla a proveer un equipo m�dico, que est� excluido de cubierta, cuando esta no posee jurisdicci�n sobre la ASES bajo la Ley N�m. 194 de 25 de agosto de2000, seg�n enmendada, conocida como la �Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente de Puerto Rico�.
2. Err�
la OPP al emitir Resoluci�n sin la comparecencia de Triple S Salud, Inc., quien constituye parte indispensable sin la cual no pod�a emitirse una decisi�n completa y justa.
3. Err�
la OPP al declarar Con Lugar la querella presentada obligando a la ASES a otorgar un beneficio que est� excluido de cubierta, adem�s de imponerle una multa de mil ($1,000.00) d�lares.
Como parte de la discusi�n del primer error se�alado, la ASES alega que la actuaci�n de la OPP es una �ultra vires� por exceder los deberes y facultades delegados a esa agencia, y que es un acto contrario a la pol�tica p�blica del Gobierno de Puerto Rico y al mejor inter�s p�blico.
Como segundo error, la ASES aduce que Triple-S es una parte indispensable en el caso de ep�grafe y debi� de incluirse en el caso para salvaguardar sus derechos.� Tambi�n manifiesta que Triple-S hubiera aportado pericia e informaci�n adicional especializada al caso.
En su �ltimo error, la recurrente se�ala que, si este tribunal entiende que la OPP tiene jurisdicci�n en esta controversia, la decisi�n de la OPP es contraria a derecho.� Esto, debido a que el equipo solicitado, por ser considerado un equipo m�dico duradero, no est� en la cubierta del Plan de Salud del Gobierno y tampoco le aplica la excepci�n para que se apruebe esa clase de equipo.� Seg�n afirma la ASES, la excepci�n requiere...
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