Sentencia de Tribunal Apelativo de 14 de Abril de 2016, número de resolución KLAN201600146
| Emisor | Tribunal Apelativo |
| Número de resolución | KLAN201600146 |
| Tipo de recurso | Apelación |
| Fecha de Resolución | 14 de Abril de 2016 |
| | | APELACIÓN procedente del Tribunal de Primera Instancia Sala de Aguadilla Caso Núm.: A1CI201200601 Sobre: INCUMPLIMIENTO DE CONTRATO Y COBRO DE DINERO |
Panel integrado por su presidenta, la Jueza Coll Martí; la Jueza Lebrón Nieves y la Jueza Brignoni Mártir
Lebrón Nieves, Juez Ponente
En San Juan, Puerto Rico, a 14 de abril de 2016.
Comparecen ante este Tribunal de Apelaciones el señor Lorenzo O. Cabán Arocho, su esposa, la señora María C. Guadalupe Pérez y la Sociedad Legal de Gananciales compuesta por ambos (en adelante, los apelantes) mediante el recurso de apelación de epígrafe y nos solicitan la revisión de la Sentencia emitida por el Tribunal de Primera Instancia, Sala de Aguadilla, el 18 de noviembre de 2015 y notificada el 28 de noviembre de 2015.
Mediante la referida Sentencia el foro apelado declaró Ha Lugar la Demanda presentada por la parte demandante apelante y condenó a la parte demandada apelada, First Medical Health Plan (en adelante, parte apelada o First Medical) a pagar la suma de $2,480.00 más $1,000.00 por concepto de costas y honorarios de abogados.
De otra parte, examinadas las mociones presentadas por la parte demandante apelante, a saber, Moción Informativa y Solicitando Permiso Para Radicar Transcripción de Prueba Oral Parcial, del 16 de marzo de 2016, la Moción Informativa y Suplicando Aceptación de Transcripción y la Moción Informativa y Suplicando Aceptación de Transcripción, ambas del 6 de abril de 2016, este Tribunal declara las mismas No Ha Lugar. Ello, debido al incumplimiento con la Regla 76 (A) del Reglamento de este Tribunal, 4 LPRA Ap.
XXII-B, R. 76 (A)1.
Por los fundamentos que expondremos a continuación, se modifica la Sentencia apelada, a los efectos de ordenar a la parte demandada apelada el reembolso a la parte demandante apelante de la suma de $2,545.00. Así modificada, se confirma la misma.
Según surge del expediente ante nos, el 2 de agosto de 2012 el señor Lorenzo O. Cabán Arocho, su esposa, la señora María C. Guadalupe Pérez y la Sociedad Legal de Gananciales compuesta por ambos presentaron Demanda sobre incumplimiento de contrato y cobro de dinero en contra de First Medical Health Plan, Inc. (en adelante, el apelado o First Medical).
La parte demandante apelante alegó que First Medical incumplió con los términos del Contrato de Póliza suscrito entre las partes, debido a que no cubrieron, o cubrieron parcialmente, los gastos en que incurrieron los apelantes al recibir servicios dentales comprensivos. Según los demandantes apelantes, éstos pagaron la cantidad de diez mil dólares ($10,000.00) por servicios de prostodoncia, los cuales solicitaron su reembolso. Sin embargo, adujeron que First Medical negó la cubierta por dichos servicios.
El 29 de noviembre de 2012 First Medical presentó Contestación de Demanda, en la que alegó que la sección 30 del Resumen de Beneficios, documento que detalla los servicios incluidos en el plan, define claramente que dentro y fuera de la red, hay un límite de mil dólares ($1,000.00) para beneficios comprensivos dentales cada año.
Luego de varios trámites procesales, las partes sometieron su caso para resolución por las alegaciones. Ambas partes sometieron memorandos de derecho, así como el resumen de beneficios del plan de Medicare Advantage conocido como Gobierno Premium, el cual refleja la cubierta provista por First Medical y del cual los apelantes eran suscriptores.2 En vista de lo anterior, el foro apelado dictó Sentencia el 27 de enero de 2014, mediante la cual declaró Sin Lugar la Demanda presentada por los aquí demandantes apelantes. Específicamente, el foro apelado concluyó que:
. . . First Medical utilizó las secciones correctas del Contrato de Seguro y procedió con el pago correspondiente aplicando la tarifa correcta que hubiese sido pagada por ellos. Además determinó que los apelantes tenían que pagar cualquier balance que sobrepasara la cantidad establecida en el límite de cubierta y que la obligación de pagar de la aseguradora se limitaba al pago de una cantidad que no sobrepasara lo autorizado por dicho límite.
Bajo los anteriores fundamentos concluyó el TPI que el alegado incumplimiento por parte de First Medical no se produjo
.3
En desacuerdo con dicha determinación, los demandantes apelantes presentaron recurso de apelación ante este Tribunal de Apelaciones con identificación alfanumérica KLAN201400289. Examinado el antes referido recurso de apelación (KLAN201400289), el 2 de mayo de 2014, un Panel Hermano dictó
Sentencia mediante la cual resolvió revocar al Tribunal de Primera Instancia y concluyó lo siguiente:
A la luz de los conceptos antes esbozados resulta claro que la parte apelante podría haber sufrido una injusticia manifiesta. El TPI emitió una sentencia de manera sumaria que no cumple con los requisitos procesales y formales discutidos anteriormente y, además, mientras existen controversias genuinas sobre hechos esenciales y pertinentes. Por las razones antes esbozadas resolvemos devolver el caso al TPI para la continuación de los procedimientos
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A tono con lo anterior, el Tribunal de Primera Instancia celebró la Vista en su Fondo el 26 de mayo de 2015. A la misma compareció el Lcdo. Wilson Cabán Ayala, en representación de la parte demandante apelante. En representación de la parte demandada apelada compareció el Lcdo. Carlos J.
Fournier Padilla. La prueba testifical presentada por la parte demandante apelante consistió en el testimonio del propio demandante, señor Cabán Arocho.
Por su parte, First Medical presentó el testimonio de la señora Alejandra Echevarría Galiani, representante del plan médico First Health Plan.
Sometido el caso, el Juzgador de los hechos dictó Sentencia el 18 de noviembre de 2015, notificada el 28 de noviembre de 2015. Mediante la referida Sentencia el foro apelado declaró Ha Lugar la Demanda. El Tribunal de Primera Instancia hizo las siguientes Determinaciones de Hechos:
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Los demandantes, son suscriptores de uno de los planes Medicare Advantage, provisto por la demandada, específicamente el producto o plan conocido como Gobierno Premium y cuyos términos se encuentran contenidos en el resumen de beneficios y evidencia de cubierta para los años 2008-2012, en adelante “el Contrato”.
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Los demandantes, requirieron servicios dentales especializados de prostodoncia durante el periodo del 2010.
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Los servicios dentales fueron provistos por proveedores de cuidado de salud no participantes de First Medical.
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First Medical ajustó y adjudicó las reclamaciones correspondientes a los servicios dentales provistos a los demandantes, refiriéndose a las disposiciones de la Sección 30 del Resumen de Beneficios, el cual estaba contenido en el paquete de documentación entregado a los demandantes y aprobados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS por sus siglas en inglés).
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La sección 30 del Resumen de Beneficios, claramente define que: “Dentro y Fuera de la Red hay un límite de $1,000.00 por beneficios comprensivos dentales cada año.
Este límite aplica a ambos beneficios dentro y fuera de la red.
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A principios del año 2009, el demandante – Lorenzo Cabán Arocho, comenzó a sufrir fuertes dolores en los dientes y muelas.
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Buscó en el Directorio de Proveedores y no se incluía a su médico, el Dr. José G.
Wiscovitch, Endodoncista, Patólogo Oral, ni ningún otro médico con esta especialidad; fue a la oficina de los demandados en Aguadilla y quienes le informaron que como no tenían proveedores contratados, los demandantes tenían que pagar directamente los honorarios médicos y traer la factura y pago, para reembolso; los demandantes fueron orientados y firmaron el contrato en esta oficina de Aguadilla.
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El 28 de mayo de 2009, los demandantes visitaron la oficina del Dr. José G.
Wiscovitch, Entodoncista, Patólogo Oral, quien procedió a realizar Comprehensive Oral Evaluation y pagaron $60.00.
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Se llevó este pago a la oficina de los demandados en Aguadilla y el 3 de septiembre de 2009, se emitió Aviso de denegación, porque se alegó “Servicio llegó al límite de la cubierta. Esta es y era la primera reclamación que hacía Lorenzo O. Cabán Arocho.
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El Dr. Wiscovitch refirió al demandante al D[r]. Filiberto Desa, Cirujano Dentista, para una extracción dental; la misma se llevó a cabo el 3 de junio de 2009, y pagaron la cantidad $110.00. El recibo de pago se entregó a los demandados en su oficina de Aguadilla y no hicieron el reembolso prometido.
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El demandante regresó a la oficina del Dr. José G. Wiscovitch, Endodoncista, Patólogo Oral, y el 8 de junio de 2009, se le practicó Molar (Excluding Final Restora y Canales Clasificados) y pagaron $560.00. El recibo de pago se entregó a los demandados y no hicieron el reembolso prometido.
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La situación del dolor intenso continuó y el 12 de abril de 2010, se volvió a visitar la oficina del Dr. Filiberto Desa – Cirujano Dentista y por los servicios dentales se pagó $700.00. El recibo de pago se entregó a los demandados y no hicieron el reembolso peticionado.
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La situación siguió igual y el 13 de agosto se visitó la oficina del Dr. José G.
Wiscovit[c]h, Entodoncista y por sus servicios pagaron $100.00. El recibo de pago se entregó a los demandados y no reembolsaron el dinero pagado.
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Lorenzo O. Cabán Arocho fue nuevamente referido al Dentista, Filiberto Desa quien lo atendió y lo refirió donde el Periodoncista, César García en Aguadilla.
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El 14 de octubre de 2010, fue a la oficina de los demandados en Aguadilla y solicitó el reembolso por el pago hecho al Dr. José G...
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