Sentencia de Tribunal Apelativo de 29 de Noviembre de 2016, número de resolución KLRA201401208
| Emisor | Tribunal Apelativo |
| Número de resolución | KLRA201401208 |
| Tipo de recurso | Recursos de revisión administrativa |
| Fecha de Resolución | 29 de Noviembre de 2016 |
| ASOCIACIÓN PUERTORRIQUEÑA DE LABORATORIOS CLÍNICOS PRIVADOS, INC. | | REVISIÓN ADMINISTRATIVA Procedente de la Oficina del Comisionado de Seguros CASO NÚM.: PP-2012-174 SOBRE: Violación al Artículo 30.050 del Código de Seguros de P. R., 26 L.P.R.A. sec. 304 y de la Regla 73 del Reglamento del Código de Seguros de Puerto Rico; Querella y Solicitud de Intervención presentada por la Asociación de Laboratorios Clínicos Privados Núm. PP-11-14-02-00075 |
Panel integrado por su presidenta, la Jueza Fraticelli Torres, la Juez Ortiz Flores y el Juez Bonilla Ortiz.1
Bonilla Ortiz, Juez Ponente
En San Juan, Puerto Rico, a 29 de noviembre de 2016.
Comparece la Asociación Puertorriqueña de Laboratorios Clínicos Privados, Inc. (la Asociación, o la recurrente) y nos solicita revocar una resolución emitida por la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico (la OCS, o la agencia recurrida) mediante la cual se denegó su solicitud de reconsideración, y se reafirmó la decisión de acoger la solicitud de desistimiento presentada por el Comisionado de Seguros. Como consecuencia de la antedicha determinación, se cerró el caso en que se imputaban a MCS Health Management Options, Inc. (MCS) alegadas violaciones a la Ley Núm. 77 de 19 de junio de 1957, conocida como Código de Seguros de Puerto Rico, (26 LPRA 101 et seq.). Por los fundamentos que expondremos a continuación, se CONFIRMA el dictamen recurrido.
El 29 de marzo de 2011, la Asociación presentó una Querella y Solicitud de Intervención para el Pago Puntual de Reclamaciones ante la Unidad de Pago Puntual de la OCS2.
Alegó, en esencia, que MCS había violado las disposiciones del Art. 30.050 del Código de Seguros (26 LPRA sec. 3004) al reducir en un 10%, de forma unilateral y retroactiva, las tarifas de reembolso previamente acordadas con miembros de la Asociación3.
En atención a la querella ante sí, la Unidad llevó a cabo una investigación para dilucidar si procedía iniciar un procedimiento en contra de MCS, y concluyó que ésta no había infringido las disposiciones del Código de Seguros, supra, y que por el contrario, 81 de los 88 laboratorios miembros de la Asociación habían otorgado nuevos contratos, mediante los cuales aceptaron las tarifas reducidas4.
En virtud de ello, ordenó el cierre y archivo de la querella.
La recurrente presentó una solicitud de reconsideración, y ésta fue acogida. Mediante Orden emitida el 13 de diciembre de 2012, la OCS concluyó que MCS violó el Art.
30.050 del Código de Seguros, así como el Art. 11 de la Regla Núm. LXXII del Reglamento del Código de Seguros5, y en virtud de ello le impuso una multa de $3,000. Además, le ordenó restaurar las tarifas que estaban vigentes antes de los cambios implementados, pagar las diferencias adeudadas luego de ajustar los montos a las tarifas previas, y acreditar el cumplimiento de lo ordenado6.
MCS objetó la antedicha Orden, y solicitó la celebración de un procedimiento administrativo formal con la vista correspondiente. Como parte de su solicitud planteó las razones por las cuales entendía que la OCS había errado en su determinación7.
Según alegó MCS, el contrato de Reforma de Salud bajo el cual contrató con los miembros de la Asociación estuvo vigente hasta el 30 de septiembre de 2010, pero con la implementación del Programa Mi Salud se constituyó un plan de seguro de salud con términos y condiciones distintos, y se otorgaron nuevos contratos. Sostuvo que, como 83 de los 88 miembros de la Asociación suscribieron nuevos contratos con posterioridad al 1 de octubre de 2010, al así actuar consintieron a las nuevas tarifas8.
En consecuencia, no podía imputársele a MCS un cambio unilateral, según sancionado por el Código de Seguros, supra.
Acto seguido, la OCS compareció ante la Oficial Examinadora y solicitó desistir de la Orden previamente dictada9, esto es, dejar sin efecto o anular la referida Orden. Ello, por entender que lo procedente era decretar el cierre y archivo del caso. Más adelante, la OCS aclaró los motivos de su solicitud10.
Según expuso, “una evaluación del expediente del asunto reveló que las reducciones en las tarifas… ocurrieron a raíz de un nuevo contrato suscrito entre las partes como parte de la implementación del programa Mi Salud y no del contrato original del Proveedor reclamante bajo el programa de la Reforma”.
El 25 de febrero de 2013, la agencia recurrida emitió una Resolución en la cual aceptó la solicitud de desistimiento voluntario, y ordenó el cierre y archivo del caso11.
La Asociación apeló la referida determinación, pero desestimamos por falta de jurisdicción y devolvimos el caso a la agencia12.
Luego de que se emitiera una nueva Resolución, la Asociación solicitó reconsideración.
Ello, por entender que la agencia recurrida no fundamentó por qué dejó sin efecto la Orden en la que había determinado que la Organización incurrió en las violaciones imputadas, sobre todo las relativas a las disposiciones del Art. 11 de la Regla LXXIII del Reglamento del Código de Seguros de Puerto Rico.
La agencia optó por estudiar la petición de reconsideración y dio a las partes un término para expresar su postura sobre el particular. El Comisionado argumentó, entre otros, que tenía la facultad para determinar, motu proprio, si debía o no iniciar y/o continuar un proceso administrativo en contra de MCS, además de ser esta Oficina la que cuenta con el expertise en torno a las disposiciones del Código de Seguros, supra, y su Reglamento13.
Por su parte, MCS explicó que la reclamación de la Asociación en torno al Art. 11 de la Regla LXXIII del Código de Seguros se...
Para continuar leyendo
Solicita tu prueba