Sentencia de Tribunal Apelativo de 12 de Febrero de 2018, número de resolución KLRA201700654
| Emisor | Tribunal Apelativo |
| Número de resolución | KLRA201700654 |
| Tipo de recurso | Recursos de revisión administrativa |
| Fecha de Resolución | 12 de Febrero de 2018 |
LEXTA20180212-014 - Agnes D. Perez Tristani v.
Administracion De Seguros (ases) Y Mmm Multi Health
| AGNES D. PÉREZ TRISTANI, EN REPRESENTACIÓN DEL MENOR SASP | | Revisión Administrativa procedente de la Administración de Seguros de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico Caso Núm.: DSD 0080024010012 Sobre: Retribución |
Panel integrado por su presidente, el Juez Sánchez Ramos, la Jueza Soroeta Kodesh y la Jueza Romero García
Soroeta Kodesh, Jueza Ponente
En San Juan, Puerto Rico, a 12 de febrero de 2018.
Mediante un recurso de revisión administrativa presentado el 7 de agosto de 2017, comparece la Sra.
Agnes D. Pérez Tristani (en adelante, la recurrente) en representación de su hijo menor de edad, SASP, y por conducto de la Oficina del Procurador del Paciente. Nos solicita que revoquemos una Resolución dictada el 23 de junio de 2017 y notificada el 26 de junio de 2017, por la Administración de Seguros de Salud (en adelante, la ASES). Por medio del dictamen recurrido, la ASES confirmó la determinación de MMM Multi Health de denegar cubrir los costos del medicamento denominado Entyvio al menor SASP y declaró No Ha Lugar una solicitud de vista administrativa instada por la recurrente.
Por los fundamentos que expresamos a continuación, se revoca la Resolución recurrida. Se devuelve el caso a la ASES para la continuación de los procedimientos de conformidad con lo aquí resuelto y, por consiguiente, celebre una vista dentro del término de veinte (20) días.
La recurrente y el Sr. Isaac Santiago Echevarría son padres del menor SASP, quien tiene quince (15) años y fue diagnosticado con Colitis Ulcerativa y Mal de Crohn en julio del 2015. En la actualidad, el menor cuenta con una cubierta médica primaria provista por First Medical y, como plan suplementario, tiene el plan de salud del gobierno, mediante la aseguradora MMM Multi Health.
A raíz de las enfermedades antes aludidas, a partir del 13 de julio de 2015, SASP estuvo hospitalizado durante un periodo de quince (15) días en los que presentó un cuadro de diarreas con sangrado severo, anemia y dolor en las articulaciones. Al realizarle una colonoscopia como parte de los procedimientos diagnósticos, SASP debió ser transfundido antes y después de dicho examen. Subsecuentemente, al ser dado de alta y por un (1) año, SASP utilizó los medicamentos de nombre comercial Imuran y Asacol. No obstante, en abril de 2016, el Dr. Antonio Del Valle (en adelante, el doctor Del Valle), gastroenterólogo pediátrico que atiende a SASP, determinó que debía realizársele otra colonoscopía, ya que los niveles de inflamación continuaban elevados.
En vista de los síntomas exacerbados que presentaba el menor y la pobre respuesta de este al tratamiento farmacológico hasta ese momento ofrecido, en julio de 2016, el doctor Del Valle prescribió el medicamento denominado Remicade que surtió efecto por algunos meses. No obstante, en octubre de 2016, SASP debió ser hospitalizado y transfundido nuevamente debido a las diarreas con sangrado que le aquejaron. A pesar de que se le aumentó la dosis de Remicade, SASP no presentó mejoría significativa y, en consecuencia, se le ofreció una última dosis en abril de 2017. A partir del 1 de mayo de 2017, por orden del doctor Del Valle, SASP comenzó a utilizar el medicamento denominado Entyvio. En la justificación médica presentada al plan médico primario, First Medical, así como al plan secundario, MMM Multi Health, el galeno explicó que SASP no respondía al tratamiento con Remicade y que su condición médica era de tal severidad que ameritaba un medicamento con un mecanismo de acción distinto a los que hasta ese momento había prescrito pues estos no funcionaban. Añadió que otro medicamento disponible para tratar la condición de SASP, llamado comúnmente Humira, tiene un mecanismo de acción similar al Remicade y, por ende, el resultado sería el mismo: el menor no respondería al tratamiento. Por lo tanto, sostuvo que la única opción de tratamiento para SASP era el medicamento conocido como Entyvio. El facultativo enfatizó que existían varios estudios científicos que demostraban la efectividad de dicho medicamento en pacientes menores de dieciocho (18) años, a pesar de que la Administración de Drogas Federal (FDA, por sus siglas en inglés), no había aprobado aun el uso de dicho medicamento en pacientes menores de edad.
El plan primario de SASP, First Medical, aprobó el medicamento Entyvio con deducible. No obstante, el plan de reforma del gobierno, MMM Multi Health, denegó la cubierta del medicamento, toda vez que este no figuraba en el formulario de medicamentos cubiertos por el plan de salud del gobierno. El 17 de mayo de 2017, la recurrente presentó una apelación ante MMM Multi Health, a través de una representante de servicio. Mientras tanto, SASP fue hospitalizado nuevamente hasta el 22 de mayo de 2017, con un cuadro clínico que incluyó diarreas con sangrado, dolor en las articulaciones, anemia y fatiga. Durante su hospitalización, a SASP se le administró una dosis de Entyvio y respondió positivamente a dicho medicamento.
El 2 de junio de 2017, el Dr. Jaime Rodríguez, pediatra de SASP, solicitó una apelación expedita ante la negativa de cubierta del medicamento Entyvio. Debido a la falta de medicamento continuo, SASP fue nuevamente hospitalizado. El 6 de junio de 2017, personal de MMM Multi Health se comunicó con la recurrente para informarle que denegaron tanto la apelación que esta presentó, como la presentada por el pediatra. A súplicas de la recurrente, el plan médico concedió catorce (14) días para discutir el caso.
A pesar de que se le enviaron a MMM Multi Health los documentos solicitados, incluso copia de los estudios científicos que demuestran la efectividad del tratamiento con Entyvio...
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