Sentencia de Tribunal Apelativo de 28 de Agosto de 2018, número de resolución KLAN201800612
| Emisor | Tribunal Apelativo |
| Número de resolución | KLAN201800612 |
| Tipo de recurso | Apelación |
| Fecha de Resolución | 28 de Agosto de 2018 |
| JOSÉ A. SERRANO ROBLES, LILLIANA GARCÍA SANTAELLA | KLAN201800612 | Apelación procedente del Tribunal de Primera Instancia, Sala Superior de San Juan Caso Núm.: K AC2015-0585 (908) Sobre: Daños por Incumplimiento de Contrato |
Panel integrado por su presidente, el Juez González Vargas, la Juez Ortiz Flores y el Juez Rodríguez Casillas
Rodríguez Casillas, Juez Ponente
SENTENCIA
En San Juan, Puerto Rico, a 28 de agosto de 2018.
Comparecen los apelantes, José A. Serrano Robles, su esposa, Lillian García Santaella y la sociedad legal de gananciales compuesta por ambos, y solicitan nuestra intervención para que revoquemos la Sentencia emitida sumariamente por el Tribunal de Primera Instancia (TPI), Sala de San Juan, el 28 de marzo de 2018.[1] Mediante la misma, el foro apelado declaró ha lugar la Moción en Solicitud de Sentencia Sumaria promovida por el apelado, Triple-S Salud (Triple S), y en su consecuencia, desestimó con perjuicio la demanda sobre daños y perjuicios por incumplimiento de contrato que presentaron los apelantes en contra de Triple-S. La oportuna solicitud de reconsideración fue denegada por el TPI mediante Resolución de 15 de mayo de 2018.
Por los fundamentos que expondremos a continuación, se confirma la sentencia apelada.
El 28 de septiembre de 2011, la co-apelante, Lillian García Santaella, suscribió
con la aseguradora Triple-S una Solicitud de Ingreso para el programa Medicare Advantage. La co-apelante seleccionó el Plan Grupal Triple-S Medicare Óptimo Plus (PPO). Meses más tarde, la co-apelante comenzó a sufrir unos fuertes dolores de espalda por lo que luego de realizarse un estudio de resonancia magnética (MRI), acudió a un médico especialista en ortopedia para su correspondiente evaluación. En dicha visita, el médico que la atendió decidió
que ésta debía someterse a una cirugía lumbar (fusión intervertebral). Así las cosas, la co-apelante le solicitó a Triple-S una cubierta para la bandeja operatoria de la intervención que se le realizaría. Dicha solicitud se gestionó
por conducto del médico de la co-apelante, quien explicó que le realizaría una fusión intervertebral donde se le implantaría un PEEK con injerto de hueso, sujetada con unos tornillos pediculares. A su vez, escribió los códigos para la cirugía. El médico, adjuntó a la solicitud, dos órdenes médicas, un desglose de los costos de la cirugía, una hoja informativa de la co-apelante, copia de la tarjeta del plan médico de ésta y copia de los resultados del MRI.
Tras haber recibido la solicitud de cubierta y sus anejos, Triple-S asignó la misma a uno de sus médicos consultores, quien conforme a la información provista y la guía de políticas de cubierta de Medicare para Puerto Rico (Local Coverage Determination o LCD), concluyó denegar la cubierta.
El 15 de febrero de 2012, Triple-S le notificó a la co-apelante un Aviso de Denegación de Cobertura Médica mediante el cual se le indicó que la cubierta de la Bandeja TLIF y ALIF le había sido denegada porque no demostró
que su pedido era más eficaz que otras medidas conservadoras y que éstos no eran el mejor método de tratamiento disponible. Finalmente, se le informó a la co-apelante de su derecho a apelar la denegatoria.
Insatisfecha, la co-apelante, por conducto de su médico, apeló
oportunamente la determinación de Triple-S. En síntesis, argumentó que la co-apelante había tratado todo tipo de manejo conservador, pero que los mismos no le habían dado resultado. La apelación se acompañó con dos Notas de Progreso y con la Hoja de Historial Médico del Paciente.
Posteriormente, la apelación le fue asignada a otros médicos consultores de Triple-S, quienes luego de evaluarla, confirmaron la decisión apelada. Asimismo, dicha determinación, fue reevaluada y consultada con otros médicos consultores, quienes reiteraron la decisión de denegar la bandeja.
Mediante la Notificación Adversa de una Apelación Estándar de Pre-Servicio, Triple-S le notificó a la co-apelante que a tenor con las políticas de Medicare, su solicitud de apelación no había sido favorable debido a que no se ha demostrado que es más eficaz que otras medidas conservadoras y los mismos no se considera el mejor método. Además, se le indicó a la co-apelante que, a los efectos de proteger sus derechos de apelación, se estaba remitiendo la decisión apelativa a una agencia independiente de revisión contratada por los CMS nombrada Maximus Federal Services, Inc. (Maximus). Finalmente, se le informó
que de no estar de acuerdo con la decisión emitida, tenía derecho de presentar una querella al respecto.
Así las cosas, el 6 de marzo de 2012 Maximus le informó a la co-apelante haber recibido la apelación y que estaría evaluándola conforme a las guías de Medicare y al contrato de seguro suscrito entre ella y Triple-S.
Posteriormente, Maximus le solicitó a Triple-S información adicional con el fin de evaluar la apelación ante sí. Más tarde, Triple-S le solicitó al médico de la co-apelante que le proveyese cierta información que debía ser enviada a Maximus. Dicha información fue enviada oportunamente.
Tras evaluar la apelación, el 10 de abril de 2012 Maximus le notificó al médico de la co-apelante que confirmaba la determinación del Triple-S. Indicó, que luego de revisar minuciosamente la documentación ante sí, las guías y reglas de Medicare y el contrato de seguro médico otorgado entre las partes, concluyó que Triple-S no tenía que autorizar la fusión lumbar solicitada (traducción nuestra).[2] Finalmente, Maximus le indicó a la co-apelante que a partir de la fecha de dicha notificación, tenía sesenta (60)
días para solicitar una vista administrativa.[3]
Sin embargo, la co-apelante nunca solicitó la mencionada vista, a pesar de haber sido informada al respecto por Maximus. Así, y luego de varios años, el 24 de junio de 2015, los apelantes acudieron al TPI y presentaron una demanda sobre daños y perjuicios por incumplimiento de contrato en contra de Triple-S. En la misma, reclamaron una indemnización $100,000 por los alegados daños y perjuicios contractuales que les causó Triple-S al denegarle a la co-apelante la bandeja quirúrgica.
Por su parte, Triple- S presentó su Contestación a la Demanda en la que negó haber incumplido con sus obligaciones contractuales. Enfatizó, haber evaluado la solicitud de cubierta de la co-apelante conforme a sus guías y políticas y a las del programa federal Medicare (LCD) para la aprobación o denegación de cubierta médica a los asegurados.
Tras varios trámites procesales, el 26 de junio de 2017 Triple-S presentó una Moción en Solicitud de Sentencia Sumaria mediante la cual solicitó
la desestimación con perjuicio de la demanda en su contra. En esencia, manifestó que la reclamación de los apelantes era improcedente y frívola, ya que la prueba documental sometida en el caso demostró que el proceso de evaluación de la solicitud de cubierta de la co-apelante se realizó conforme a las guías establecidas por los Centers for Medical and Medicaid Services (CMS).[4]
Indicó, que denegó la solicitud de cubierta, luego de que dos de sus médicos consultores determinaran que la cirugía por la cual la co-apelante reclamaba cubierta no era médicamente necesaria. Resaltó, que la denegatoria fue confirmada por un ente examinador externo contratado por los CMS encargado de las apelaciones de las determinaciones de cubierta de compañías aseguradoras que operan planes de seguro médico bajo el programa federal de Medicare y Medicare Advantage. Para sustentar sus alegaciones, Triple-S presentó en conjunto con su solicitud, extensa prueba documental, además de incluir declaraciones juradas y transcripciones de deposiciones tomadas.
Así las cosas, el TPI ordenó a los apelantes a oponerse a la solicitud de sentencia sumaria de Triple-S.[5] En cumplimiento con lo ordenado, los apelantes presentaron su Oposición a Moción de Sentencia Sumaria. En síntesis, plantearon que la denegación de cubierta fue ilegal y en violación del contrato suscrito entre ellos. La oposición presentada se acompañó con la deposición tomada a uno de los médicos consultores de Triple-S, la deposición de la co-apelante y parte de la prueba documental ofrecida por Triple-S en su solicitud de sentencia sumaria. Argumentaron, que no procedía la desestimación de su demanda porque el contrato que suscrito con Triple-S era de adhesión, el cual, conforme a la jurisprudencia aplicable, de contener una cláusula ambigua u obscura, debía interpretarse liberalmente en contra de la parte que lo redactó. Finalmente, enfatizaron en que la denegatoria de la cubierta médica carecía de justificación.
El 14 de noviembre de 2017 Triple-S presentó una Urgente Réplica a Oposición a Moción de Sentencia Sumaria presentada el 24 de octubre de 2017.
Mediante la misma, solicitó que la oposición presentada por los apelantes se diera por no puesta por no haberse cumplido con las normas establecidas en la Regla 36.3(b) y (c) de Procedimiento Civil ni con su jurisprudencia interpretativa.[6] Señaló, que los apelantes presentaron una oposición a sentencia sumaria que no contradijo los hechos incontrovertibles. Citando la jurisprudencia de nuestro Tribunal Supremo, Triple-S argumentó su contención en quesi la parte opositora [a una solicitud de sentencia sumaria] no presenta una oposición detallada, el...
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