Sentencia de Tribunal Apelativo de 31 de Enero de 2019, número de resolución KLRA201800648
| Emisor | Tribunal Apelativo |
| Número de resolución | KLRA201800648 |
| Tipo de recurso | Recursos de revisión administrativa |
| Fecha de Resolución | 31 de Enero de 2019 |
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Panel integrado por su presidente, el Juez Ramírez Nazario, el Juez Candelaria Rosa y el Juez Cancio Bigas.
Candelaria Rosa, Juez Ponente
En San Juan, Puerto Rico, a 31 de enero de 2019.
Comparece MCS Life Insurance Company (recurrente o MCS) y nos solicita que revoquemos la Resolución Parcial de la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico (recurrida u OCS). Mediante ésta, la OCS determinó que actuó con jurisdicción al emitir su Orden de 9 de agosto de 2017 donde impuso a MCS cesar y desistir de realizar recobros indebidos a proveedores de servicios médicos y ordenó devolverles el dinero indebidamente cobrado. Por último, la recurrida impuso al recurrente una multa de $10,000.00 por infringir el Artículo 6 de la Regla 73, Reglamento Núm. 6559, según enmendado, Normas para Regular el Pago Puntual de Reclamaciones a los Proveedores de Servicios de Salud.
Según surge del expediente, MCS se percató de haber pagado servicios que debieron ser costeados por el plan médico primario de los asegurados. En virtud de lo anterior, entre junio 2014 y junio 2015, envió 3,485 cartas de recobro a los proveedores de servicios médicos, producto de lo cual recobró
$1,207,999.49. Consecuentemente, MCS recibió 151 querellas ante la OCS por las gestiones de recobro.
Mediante Orden de 9 de agosto de 2017, la OCS determinó que MCS debió recobrar tales cuantías del asegurador principal, no de los proveedores de servicios médicos, a tenor con la Sección 6 del Artículo 4 de la Regla 73, supra, sobre coordinación de beneficios que reza en lo pertinente:
[e]n la eventualidad de que un Asegurador u Organización de Servicios de Salud haya pagado un servicio prestado en primera instancia y posteriormente advenga en conocimiento de que el asegurado tenía un Plan primario al momento de prestarse los servicios, dicho Asegurador u Organización de Servicios de Salud podrá recobrar la cantidad pagada de dicho Plan primario.
Consecuentemente, ordenó al recurrente cesar y desistir de realizar recobros indebidos a proveedores de servicios médicos. Además, decretó la devolución del dinero indebidamente recobrado e impuso al recurrente una multa de $10,000.00 por incumplir con el procedimiento para la tramitación de reclamaciones dispuesto en el Artículo 6 de la Regla 73, supra.
Inconforme, MCS compareció ante la OCS mediante Solicitud de Cierre y Archivo, Vista Administrativa y Oposición a Orden emitida por el Honorable Comisionado de Seguros. Solicitó que dejara sin efecto su dictamen bajo el fundamento de que carecía de jurisdicción. En la alternativa, peticionó la celebración de una vista administrativa y que limite los reembolsos a las 151 cartas objetadas por los proveedores participantes por ser estos los únicos que agotaron el remedio administrativo. Mediante la Resolución Parcial recurrida, la OCS se decretó con jurisdicción para atender este asunto.
En desacuerdo, el 29 de octubre de 2018, MCS presenta ante este Tribunal de Apelaciones un recurso de revisión. Señala como errores que la OCS no tenía jurisdicción para dictar la Orden de 9 de agosto de 2017 porque el Artículo 30.060 de la Ley Núm. 104-2002, conocida como Ley para el Pago Puntual de Reclamaciones a Proveedores de Servicios de Salud, 26 LPRA sec. 3001 et seq., expresamente excluye de la jurisdicción de la OCS las reclamaciones que envuelven coordinación de beneficios. En la alternativa, argumenta que la recurrida carecía de...
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