Sentencia de Tribunal Apelativo de 9 de Octubre de 2019, número de resolución KLRA201900517
| Emisor | Tribunal Apelativo |
| Número de resolución | KLRA201900517 |
| Tipo de recurso | Recursos de revisión administrativa |
| Fecha de Resolución | 9 de Octubre de 2019 |
| | | Revisión Judicialprocedente de la Oficina del Procurador del Paciente Querellas Núms.: 260718OPP-0047 220618OPP-0052 220618OPP-0051 Sobre: Cobro de Dinero |
Panel integrado por su presidenta; la Juez Ortiz Flores, la Juez Domínguez Irizarry, la Juez Nieves Figueroa y la Juez Lebrón Nieves
En San Juan, Puerto Rico, a 9 de octubre de 2019.
El Hospital Español Auxilio Mutuo (en adelante, parte recurrente o HEAM) comparece ante este Tribunal de Apelaciones, mediante el recurso de Revisión de Decisión Administrativa de epígrafe y nos solicita la revisión de la decisión de la Oficina del Procurador del Paciente (en adelante la OPP).
Mediante el aludido dictamen, la OPP determinó que, carece de autoridad para revertir las determinaciones adversas emitidas por la parte querellada en la Querella Núm. 2607180PP-0047, 2206180PP-0051 y 2206180PP-0052.
Conforme surge del expediente ante nuestra consideración, para los días 22 y 26 de junio de 2018, HEAM radicó tres escritos titulados Apelación/Querella ante la OPP. La primera Apelación/Querella (querella núm. 2607180PP-0047), surge a raíz de la denegatoria de MCS (en adelante, parte recurrida), a desembolsar el costo de hospitalización de un paciente. Según MCS, el paciente tenía criterios para recibir tratamiento a otro nivel de cuidado.[1] La denegación fue notificada a HEAM el 10 de julio de 2018. La segunda Apelación/Querella[2] (querella núm.
2206180PP-0051) surge al MCS denegar la aprobación de ocho días de hospitalización de un paciente, arguyendo que, aun cuando la cubierta del paciente no incluía la administración de antibióticos intravenosos en el hogar, la estadía en el hospital del paciente para ese servicio no está justificada pues el hospital pudo haber llegado a un acuerdo con el plan. La denegación fue notificada a HEAM el 31 de agosto de 2017. En la tercera Apelación/Querella[3]
(querella núm. 2206180PP-0052), MCS denegó la aprobación de 10 días de la hospitalización de un paciente alegando que: como no hubo un cambio en el manejo que estaba siendo administrado ni tampoco evaluación de subespecialistas, eso por sí solo constituye un retraso en la evaluación de la paciente; además que los alegados retrasos de consultas provocaron la prolongación de la estadía del paciente. La denegación fue notificada a HEAM el 31 de agosto de 2017.
HEAM incoó apelación de las denegatorias ante la división encargada en MCS, la que sostuvo las denegatorias y advirtió la oportunidad que le asistía a HEAM a una Revisión de Pares (segunda apelación) y en última instancia, la mediación. Inconforme con las denegatorias sostenidas por MCS, HEAM radicó ante la OPP las querellas reseñadas.
Así las cosas, HEAM radicó el 17 de mayo de 2019, ante el Tribunal de Primera Instancia, una petición de Mandamus, por entender que la OPP no atendió su recurso. El foro primario, el 23 de mayo de 2019, desestimó el Mandamus, ello debido a que HEAM no había hecho un requerimiento antes de radicar el recurso.[4] No obstante, surge del expediente que, el 12 de marzo de 2019, la OPP emitió una determinación mediante la cual expuso:
Evaluado el contenido de las querellas de epígrafe, hemos llegado a la conclusión que las mismas no revisten la urgencia que supone el uso del Procedimiento Sumario establecido al amparo de la Ley Núm. 47-2017. En este caso en particular, la entidad hospitalaria interesa cobrar a la aseguradora en cuestión, servicios que brindó al paciente como parte de una hospitalización, no se relaciona a un cobro indebido al paciente. Además, al evaluar la documentación correspondiente hemos observado que en ninguno de los casos se cuenta con la autorización del paciente para realizar la gestión de cobro. Por otro lado, las querellas evaluadas resultan previas a la aprobación del Reglamento Núm. 9063, conocido como, Reglamento para Implantar al Procedimiento Adjudicativo Sumario al Amparo de las Disposiciones de la Ley Núm. 47-2017. De hecho, algunos de los hechos relatados en las querellas resultan inclusive previos a la aprobación de la Ley Núm. 47-2017.[5]
En vista de lo anterior, el 29 de mayo de 2019, HEAM le envió una misiva a la OPP donde manifestó que:
Desde hace más de 10-11 meses HEAM radicó varios casos ante su oficina y al día de hoy, no se ha recibido información (ni notificación alguna) respecto a los mismos. Muy respetuosamente se solicita atender los mismos según las disposiciones y los términos de la Ley Núm. 38 del 2017, según enmendada y mejor conocida como la Ley de Procedimiento Administrativo Uniforme de Puerto Rico.[6]
El 20 de junio de 2019, HEAM presentó nuevamente una petición de Mandamus, ante el Tribunal de Primera Instancia.
Por su parte, el 25 de junio de 2019, y notificada el 26 de junio de 2019, la OPP emitió una carta dirigida a HEAM, donde expuso:
Nos referimos por segunda ocasión a las Querellas Núm.
2607180PP-0047, 2206180PP-0051, 2206180PP-0052, que fueron radicadas por el Lcdo. Jorge Vélez Gutiérrez los días 22 de junio de 2018 y 26 de junio de 2018, respectivamente. Éstas fueron contestadas el 12 de marzo de 2019 mediante correo certificado 70151730000206925390. Se aneja copia de la referida carta.
La misma expresa que evaluadas las...
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