Sentencia de Tribunal Apelativo de 31 de Enero de 2020, número de resolución KLAN201900974
| Emisor | Tribunal Apelativo |
| Número de resolución | KLAN201900974 |
| Tipo de recurso | KLAN |
| Fecha de Resolución | 31 de Enero de 2020 |
| DR. MIGUEL RIVERA SANABRIA, et al | | APELACIÓN procedente del Tribunal de Primera Instancia, Sala de SAN JUAN Civil. Núm.: K AC2011-0241 (602) Sobre: DAÑOS Y PERJUICIOS; INCUMPLIMIENTO DE CONTRATO |
Panel integrado por su presidenta la Juez Coll Martí, el Juez Ramos Torres y la Juez Rivera Marchand
Coll Martí, Jueza Ponente
SENTENCIA
En San Juan, Puerto Rico, a 31 de enero 2020.
Comparece ante nos, el Dr. Miguel Rivera Sanabria, la Sra. Jocelyn Morell Casellas y la extinta Sociedad Legal de Gananciales (apelantes), mediante recurso de Apelación. Solicitan que revisemos la Sentencia dictada el 30 de abril de 2019 por el Tribunal de Primera Instancia de San Juan. En la referida Sentencia se declaró Sin Lugar la Demanda presentada por los aquí
apelantes y se desestimó con perjuicio la misma. Se le impuso además al apelante, el pago de las costas del pleito.
Por los fundamentos que expondremos a continuación, se CONFIRMA la Sentencia apelada.
El Dr. Miguel Rivera Sanabria es un psiquiatra con veinte (20) años de experiencia, casado al momento de los hechos con la Sra. Jocelyn Morel Casellas. El 8 de marzo de 2011, los apelantes presentaron una Demanda por incumplimiento de contrato, daños y perjuicios contra APR Healthcare Puerto Rico, Inc. (en adelante APS o apelados). En el referido recurso, los demandantes-apelantes alegaron haber sufrido daños y pérdidas económicas por la terminación del contrato que tenía el Dr. Rivera Sanabria como proveedor de APS. Particularmente aduce que fue objeto de represalias y mala fe por haber presentado una acción judicial de cobro de dinero contra la parte apelada.
Dicha Demanda, había sido presentada el 10 de abril de 2007, en la cual reclamaba la cantidad de $75,255.00 a APS y Medicare y Mucho Más (Caso KCD2007-0374). En el referido recurso, el Dr. Rivera Sanabria reclamó el pago de ciertas facturas por servicios alegadamente prestados como consultor, atendiendo pacientes que se encontraban hospitalizados. APS rehusó pagar las facturas por visitas de seguimiento en las cuales no se solicitó
pre-autorización según los requisitos y procedimiento pactados contractualmente por las partes.
Durante el trámite procesal de la Demanda en cobro de dinero, el Dr.
Rivera Sanabria continuó proveyendo servicios, por lo que en noviembre de 2008, enmendó la Demanda para aumentar la cuantía supuestamente adeudada a $108,920.00.
El 19 de febrero de 2010, notificada el 26 de febrero de 2019, el Tribunal de Primera Instancia atendió de manera sumaria la controversia. En su dictamen, desestimó la Demanda con perjuicio e impuso al Dr. Rivera Sanabria la cantidad de $5,000.00 de honorarios por temeridad.
El Dr. Rivera Sanabria apeló tal determinación. El tribunal revisor emitió Sentencia mediante la cual modificó el dictamen del tribunal original. A tales fines, se dispuso que la desestimación dictada por el tribunal original fuese sin perjuicio. También indicó que la cantidad adeudada no era líquida ni exigible, pues el contrato requería autorización como primera alternativa para el pago de visitas de seguimiento. En ausencia de ésta, permite la acreditación de la necesidad de tal visita. El tribunal revisor de la demanda original concluyó que la controversia no estaba madura.
A pesar de lo anterior, el Dr. Rivera Sanabria no presentó ante APS la evidencia clínica, no acreditó la necesidad de las visitas, ni sometió
nuevamente su reclamo en cobro de dinero. En cambio, optó por presentar la Demanda, cuya Sentencia apela mediante este recurso.
En la Demanda presentada el 8 de marzo de 2011, argumentó que su contrato de proveedor fue terminado por APS el 15 de marzo de 2010, como represalias por haber presentado la anterior demanda en cobro de dinero.
APS contestó la Demanda y reconvino. Esta parte arguyó que 1) la terminación del contrato fue conforme a derecho y como resultado de un patrón de abuso en la facturación por parte del médico; 2) la parte demandante abandonó la acción de cobro originalmente incoada; 3) no existe nexo causal entre el alegado incumplimiento de contrato y los daños alegados por el doctor: 4) negó la existencia de pérdida económica según alegada en la Demanda.
Las vistas en su fondo se realizaron los días 7,8,9,10,15 ,16 y 17 de mayo de 2018. Se presentaron varios testigos de ambas partes y éstos sometieron sus respectivos memorandos.
El tribunal original reprodujo y acogió las siguientes estipulaciones realizadas por las partes:
-
El 18 de junio de 2003 el Dr. Rivera firmó con APR contrato denominado APS Health Care Puerto Rico, Inc. Independent Provider Agreement para pacientes bajo la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES).
-
Desde el año 2005, el Dr. Rivera brindó como proveedor de APS, servicios médicos psiquiátricos a pacientes de Humana Health Plans/Humana Gold Plus. A tales efectos, firmó Medicare Advantage Addendum To APS Health Care Puerto Rico, Inc. Provider Agreement.
-
El contrato de Addendum para prestar servicios a pacientes de Humana Health Plans fue firmado por el Dr. Rivera el 1 de julio de 2005.
-
Además, el Dr. Rivera brindó como proveedor de APS, servicios médicos psiquiátricos a pacientes de SDM Healthcare Management, Inc./ Salud Dorada de Medicare. A tales efectos, el Dr. Rivera Sanabria firmó en marzo 2005 el Medicare Advantage Addendum to APS Health Care Puerto Rico, Inc. Provider Agreement.
-
El 10 de abril de 2007, el co demandante Dr. Rivera radicó demanda contra MMM y APS, en cobro de $75,255.00 por concepto de facturas no pagadas, caso KCD2007-0374.
-
El 27 de agosto de 2008, el Dr. Rivera notificó a APS y MMM que no continuaría ofreciendo servicios a pacientes MMM en hospitales y oficina privada.
-
El Tribunal Superior dictó Sentencia Sumaria Parcial a favor de APS el 19 de febrero de 2010, notificada y archivada en autos el 26 de febrero de 2010.
-
En marzo de 2010, APS informó al Dr. Rivera bajo la reforma de salud, Humana Health Plans, SDM Healthcare Management, Inc. y demás planes privados notificando que efectivo el 15 de abril de 2010, APS no contaría con los servicios del Dr. Miguel Rivera Sanabria.
-
El 15 de marzo de 2010, APS informó al Dr. Rivera que En virtud de la Sentencia notificada el 26 de febrero de 2010 la cual resolvió y terminó los contratos habidos entre APS Healthcare, Puerto Rico, Inc. y usted, por su craso incumplimiento con las obligaciones allí contenidas, se informa que efectivo el 15 de abril de 2010 su participación en la red de APS será terminada.
-
El 5 de mayo de 2010 se presentó el correspondiente escrito de Apelación ante el Tribunal de Apelaciones quien emitió Sentencia el 30 de junio de 2010, notificada el 14 de octubre de 2010.
Resaltamos los testimonios de algunos de los testigos:
-
Ingrid Rodríguez Rivera - Supervisora de SIMED
-
Viviana Agosto - gerente de proveedores de APS
Esta testigo le mereció entera credibilidad al tribunal de origen.
Declaró cuáles eran los servicios por los cuales facturaba el Dr. Rivera Sanabria que eran objeto de disputa. Explicó que un médico hospitalizaba a un paciente por alguna condición física y éste le pedía una consulta al especialista en psiquiatría, el Dr. Rivera Sanabria quién atendía esa primera consulta. Aquí el problema era que una vez hacía esa primera consulta psiquiátrica, él continuaba yendo al hospital todos los días durante el periodo de la hospitalización lo cual la condición primaria era una física, no de salud mental El incumplimiento era que él no pedía la autorización para esas visitas de seguimiento y no demostraba la necesidad de continuar viendo esos pacientes y se negaba a pedir autorización o demostrar la necesidad.
-
Jason Morales Velázquez - vicepresidente de asuntos regulatorios de APS
Declaró los hallazgos que como Oficial de Cumplimiento observó junto con la Directoria de la Clínica de APS, Doña Irma Moreira, al evaluar las voluminosas facturas del Dr. Rivera Sanabria. Como primer incumplimiento, halló
que el Dr. Rivera Sanabria, en lugar de someterle las facturas a APS, éste las sometía directamente a MMM. En segundo lugar, declaró que el Dr. Sanabria sometió las facturas bajo un código como si fuera el médico de cabecera de los pacientes en lugar de un psiquiatra que contesta una consulta al médico de cabecera. En tercer lugar, declaró que el Current Procedure Terminology
establece como práctica normal de estas consultas en hospitales para atender condiciones físicas que debe ser una consulta por admisión del paciente. Al examinar las facturas pudieron determinar que en el 98% de estas facturas el Dr. Rivera Sanabria había visto a los pacientes todos los días en la estadía en el hospital sin pedir pre-autorizaciónn. Declaró que era un patrón abusivo el cual no habíamos visto anteriormente y no hemos visto tampoco después.
Personalmente yo no he visto eso después. Con ningún otro proveedor, me estoy refiriendo.[1]
-
Alexis Cardona Torres - presidente de APS
-
Vicente Feliciano - perito economista
-
Lissette Nieves Santiago - pasada secretaria del Dr. Rivera Sanabria
-
Dr.
Miguel Ángel Rivera Sanabria - demandante
-
Jocelyn Morell Casellas - ex esposa del Dr. Rivera
-
Reynaldo Quiñones Márquez - contador público autorizado y abogado.
El tribunal primario adjudicó la controversia e inconforme con el dictamen, el apelante recurre ante nos. En el recurso apelativo presentado, el Dr. Rivera Sanabria recalcó que se limitó a la ganancia dejada de percibir bajo los contratos de planes médicos que fueron ilegal y maliciosamente terminados por APS bajo una causa falsa.[2] Señaló como errores lo siguiente:
Erró
el TPI al examinar las estipulaciones y prueba ventiladas en el juicio bajo un trasfondo que no refleja la realidad de las incidencias en los casos...
Para continuar leyendo
Solicita tu prueba