Sentencia de Tribunal Apelativo de 15 de Septiembre de 2020, número de resolución KLCE202000744
| Emisor | Tribunal Apelativo |
| Número de resolución | KLCE202000744 |
| Tipo de recurso | KLCE |
| Fecha de Resolución | 15 de Septiembre de 2020 |
| Mennonite General Hospital, Inc. Peticionario v. Molina Healthcare of Puerto Rico, Inc. Recurrido | | Certiorari Procedente del Tribunal de Primera Instancia, Sala Superior de San Juan Sobre: Injunction preliminar y permanente Caso Núm. SJ2020CV03277 |
Panel integrado por su presidente, la Juez Cintrón Cintrón, el Juez Rodríguez Casillas y el Juez Rivera Torres.
Rodríguez Casillas, Juez Ponente
RESOLUCION
En San Juan, Puerto Rico, a 15 de septiembre de 2020.
Comparece Mennonite General Hospital, Inc. (Mennonite o peticionario)
y acude ante nos para que revoquemos la Resolución emitida el 15 de julio de 2020[1]
por el Tribunal de Primera Instancia (TPI), Sala Superior de San Juan. Allí
declaró No Ha Lugar la solicitud de embargo preventivo presentada por Mennonite. Insatisfecho, Mennonite presentó moción de reconsideración[2], pero fue denegada.[3]
Examinados los escritos de las partes, así como los documentos que los acompañan y a la luz del derecho aplicable, resolvemos denegar el auto solicitado.
Según surge del expediente, el 19 de junio de 2020 Mennonite presenta una demanda de injunction preliminar y permanente, cobro de dinero y solicitud de embargo preventivo contra Molina Healthcare of Puerto Rico, Inc.
(Molina o recurrido).[4] Alega que Molina le adeuda la suma de $10,272,741.00 dólares por concepto de servicios de hospitalización brindados a sus asegurados. Aduce que tiene una alta probabilidad de prevalecer dado que Molina infringió la Ley Número 5 de 2014 (Ley 5) en el proceso de denegatoria de facturas.[5] Alega que Molina deniega facturas reclamadas por servicios hospitalarios prestados entre 2017-2020, basándose en los criterios ilegales de las guías clínicas y no en el criterio de necesidad médica, según dispone la Ley 5.[6]
Recalca que Molina cesará sus operaciones en Puerto Rico a partir del 31 de octubre de 2020 y tiene en venta todos sus activos, el traspaso de todos sus beneficiarios del Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico y obstaculiza los procesos para la revisión y cobro de las facturas con el propósito de culminar la venta de sus activos y proceder con el cierre de sus operaciones. Así, le solicita al TPI, al amparo de la Regla 56 de Procedimiento Civil,[7]
que ordene el embargo de las cantidades reclamadas y las consigne en aseguramiento de sentencia.[8]
Trabada ahí la controversia, el 22 de junio de 2020 el TPI declara No Ha Lugar la solicitud de embargo preventivo.[9] Razona que Mennonite no identifica con claridad los bienes muebles objetos de embargo y no acredita la probabilidad de prevalecer mediante prueba documental fehaciente que dicha deuda es líquida, vencida y exigible. Por ello, deja pendiente dicha solicitud hasta que Molina comparezca y/o se celebre una vista. Sin embargo, ordena a Molina comparecer por escrito y mostrar causa por la que no se debe expedir los remedios solicitados.
A su vez, el 25 de junio de 2020 el TPI ordena la celebración de una vista el 10 de julio de 2020 para considerar exclusivamente la procedencia la solicitud de embargo preventivo.[10] Así, Molina presenta su oposición a la demanda de injunction y solicitud de embargo preventivo.[11] Aduce que tiene un contrato con la Administración de Servicios de Salud de Puerto Rico (ASES)
para proveer servicios de salud a los beneficiarios del Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico. Dicho contrato conllevaba la administración de fondos gubernamentales para subvencionar los servicios de proveedores de servicios de salud a la población médico indigente suscrita al plan de salud del gobierno, conocida como Plan Vital. Explicó que según dicho contrato ASES le paga una prima mensual que proviene de fondos del programa federal de Medicaid; y así, Molina contrata con distintos proveedores, uno de los cuales es Mennonite. Puntualizó
que, el dinero que recibe no está predestinado para Mennonite, sino para atender las reclamaciones de toda su red de proveedores.[12]
Además, Molina aduce que para el 2015 firma el contrato: Hospital Service Agreement (HSA) con Mennonite. Así, provee servicios médico-hospitalarios a los beneficiarios del plan de Molina, por lo que tiene la obligación de pagar las facturas sometidas por Mennonite cuando el servicio está cubierto por el Plan de Gobierno, sea medicamente necesario y cumpla con otros requisitos del HSA.[13]
Molina alega que conforme al HSA tiene derecho de realizar una revisión de necesidad médica sobre los servicios prestados por Mennonite, lo que a su vez, es cónsono con el contrato entre ASES y Molina. También, recalca que ha pagado sobre el 90% del total facturado por Mennonite entre 2017-2020.[14]
Aclara que la diferencia entre el total pagado y el total facturado se debe a reclamaciones denegadas por deficiencias de Mennonite en la provisión del servicio o en el proceso de facturación; y así, menciona los siguientes ejemplos: prescripción en la reclamación; codificación incorrecta; facturación incorrecta; paciente no elegible a la fecha del servicios; pre autorización ausente o inválida, entre otras, lo que infringe el HSA[15]. Añade que otras razones que explican la diferencia entre lo pagado y lo facturado es que varias están en el proceso de evaluación/revisión, sobre todo las del 2019-2020.[16]
Asimismo, Molina especifica que a pesar de anunciar el cese de operaciones en Puerto Rico seguirá cumpliendo con sus obligaciones bajo el contrato con ASES, las leyes y reglamentos aplicables hasta al menos el 31 de agosto de 2021. Aseguró que al momento sigue administrando miles de beneficiarios y la vez procesando miles de reclamaciones al amparo del HSA, la reglamentación y la ley. Por tanto, arguye que requerirle un embargo por las sumas de reclamaciones individuales deficientes que no son líquidas ni exigibles afecta negativamente su función de administrar los fondos gubernamentales depositados para el pago de reclamaciones válidas; lo que es contrario, a la política pública y el plan establecido por ASES.[17]
También, sostuvo que Mennonite no explica cómo Molina obstaculiza el proceso de revisión de facturas, ni fundamenta su alegación de que Molina deniega el pago de facturas en las guías clínicas ilegales y no en el criterio de necesidad. Con relación a ello, explica que revisó las admisiones hospitalarias de Mennonite a base de los criterios de necesidad médica los cuales dependen de varios factores.[18] Especifica que las guías médicas asisten en determinar cuáles son las normas generalmente aceptadas en la práctica médica y si el tratamiento es clínicamente apropiado basado en la evidencia científica. Así, aduce que las guías clínicas son solo una herramienta y no el factor principal, acorde con la Ley 5.[19] A esos efectos, Molina señala que Mennonite no cita ninguna disposición legal que prohíba el uso de las...
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