Sentencia de Tribunal Apelativo de 18 de Diciembre de 2020, número de resolución KLRA202000253
| Emisor | Tribunal Apelativo |
| Número de resolución | KLRA202000253 |
| Tipo de recurso | KLRA |
| Fecha de Resolución | 18 de Diciembre de 2020 |
| | | REVISIÓN ADMINISTRATIVA procedente de la Administración se Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES) Querella Núm. 17-PV-12-652 Sobre: Recobro y Ajuste Indebido |
Panel integrado por su presidente, el Juez Vizcarrondo Irizarry, el Juez Rivera Colón y el Juez Adames Soto
Vizcarrondo Irizarry, Juez Ponente
SENTENCIA
En San Juan, Puerto Rico, a 18 de diciembre de 2020.
El 3 de agosto de 2020, Molina Healthcare of Puerto Rico, Inc. (en adelante, Molina o recurrente), presentó ante nos una Revisión Judicial.
Solicitó que revoquemos la Resolución y Orden emitida por la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (en adelante, ASES) el 30 de junio de 2020, notificada el 2 de julio del mismo año[1]. Mediante esta, ASES dictó Resolución Sumaria y le ordenó a Molina pagar la diferencia en las tarifas reducidas unilateralmente para el periodo de 2017 hasta el presente.
Evaluados los documentos que surgen del expediente, modificamos la Resolución y Orden recurrida. Así modificada, se confirma. Exponemos.
El 29 de noviembre de 2017, el Sistema de Salud Menonita (en adelante, Menonita o recurrida), presentó una querella ante ASES[2]
en contra de Molina. En esta, Menonita solicitó el pago de reclamaciones adeudadas, luego de que Molina, en violación al contrato suscrito en 2015, redujera unilateralmente las tarifas acordadas.
Tras varios trámites procesales, el 24 de junio de 2019, Menonita presentó Solicitud para que se Designe Juez Administrativo para que presida y adjudique la querella[3]. En esta, Menonita explicó que Molina fundamentó su postura de reducir las tarifas acordadas, principalmente, en una misiva de la Sra. Angela Ávila Marrero, la Directora Ejecutiva de ASES, fechada 7 de julio de 2017, mediante la cual alegadamente ASES le autorizó violar el contrato suscrito entre las partes. Por tanto, para salvar cualquier conflicto posicional, Menonita solicitó que ASES nombrara al entonces oficial examinador, el Lcdo. Harry Viera Villanueva, como Juez Examinador, para atender la querella.
Oportunamente, Molina presentó su oposición[4]. En esta, Molina puntualizó que, su defensa no se basaba exclusivamente en la comunicación de 7 de julio de 2017, pues hubo expresiones verbales de ASES autorizándolo a cambiar las referidas tarifas. Además, Molina arguyó que la solicitud de Menonita, de designar a un oficial examinador como juez administrador, no salvaguardaba el debido proceso de ley pues este era un empleado o un contratista independiente de la agencia, entidad que había hecho expresiones públicas contradictorias al contenido de la referida misiva. Así, para garantizar un procedimiento imparcial, Molina sostuvo que el Tribunal de Primera Instancia (en adelante TPI) debería ser quien dirima la controversia.
Tras considerar ambas posiciones, la Sra. Yolanda García Lugo, Directora Ejecutiva Interina en aquel momento, mediante orden, declaró No Ha Lugar la solicitud para designar un Juez Administrativo[5]. Esta orden no fue objeto de reconsideración.
Luego, el 23 de septiembre de 2019, Menonita presentó Solicitud de Resolución Sumaria Sobre el Aspecto de Responsabilidad de Pago para el Periodo de 2017 al Presente[6]. En ella, Menonita arguyó que procedía dictar resolución sumaria pues ASES nunca emitió una directriz, por escrito, a los efectos de permitirle a Molina violentar el contrato suscrito en 2015. A su vez, Menonita sostuvo que, de ASES haber hecho expresiones verbales a esos efectos, las mismas no constituían pronunciamientos oficiales con efecto erga omnes. Menonita añadió además que, de existir expresiones verbales por parte de ASES, ellas eran ultra vires, pues dicha agencia no tenía autoridad en ley para instruir a un ente regulador a violentar un contrato con un proveedor de servicio. Finalmente, Menonita solicitó que se señalara una vista para determinar la cuantía de la deuda.
El 28 de octubre de 2019, Molina presentó su oposición a la solicitud de resolución sumaria[7]. En esta, Molina reiteró que ASES tenía un conflicto de interés en el caso que le impedía resolver la controversia. De otra parte, Molina sostuvo que no se podía resolver el caso sumariamente dado que tenía derecho a llevar a cabo un descubrimiento de prueba sobre las supuestas instrucciones verbales comunicadas por ASES mediante las cuales le permitió reducir unilateralmente las tarifas. Además, Molina adujo que el lenguaje del contrato suscrito entre las partes era claro en permitirle enmendar el mismo cuando dicha enmienda se implantaba para mantener consistencia con la ley, con una política o directriz agencial o con un requerimiento del Plan de Gobierno.
Posteriormente, el 14 de enero de 2020, el oficial examinador le ordenó a ASES su intervención y a que expusiera su posición en torno a la solicitud de resolución sumaria[8].
En conformidad con lo ordenado, el 27 de abril de 2020, ASES compareció mediante Moción en cumplimiento de orden exponiendo la posición de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico con relación a controversia planteada[9]. Sostuvo que ASES era la entidad con jurisdicción exclusiva para atender la controversia, pues no había ninguna disposición que le otorgara jurisdicción concurrente al TPI. A su vez, ASES arguyó que ante la salida de la Sra. Angela Ávila Marrero como Directoria Ejecutiva, cualquier posible conflicto se había subsanado, dado que el nuevo Director Ejecutivo no estaba en la agencia al momento de los hechos.
Finalmente, ASES alegó que la comunicación del 7 de julio de 2017 no constituía una directriz, reglamento, o documento guía; y que la misma tampoco autorizaba a reducir unilateralmente la tarifas.
Consecuentemente, el 20 de mayo de 2020, Molina presentó su oposición[10]. En esencia, Molina alegó que ASES ignoró y no atendió su evidente conflicto de interés en el caso pues, mediante el comunicado de prensa de 2018, ASES contradijo su directriz ejecutiva emitida en el 2016 para reducir las tarifas a los proveedores de salud. Además, Molina puntualizó que los actos y decisiones de ASES, bajo la administración pasada, eran vinculantes.
Así pues, luego de evaluar los documentos incluidos en el expediente administrativo, el oficial examinador emitió un informe favoreciendo la solicitud de resolución sumaria presentado por Menonita[11]. Cónsono con anterior, el oficial examinador formuló las siguientes determinaciones de hecho:
1.
Efectivo el 9 de julio de 2015, SSM [Menonita] y Molina suscribieron un Contrato de Servicios de Hospital. (Contrato de 2015).
2.
La sección 2.1 del Contrato de 2015 dispone:
Provision of Hospital Services. Hospital agrees to provide Hospital Services to Members Within the scope of Hospitals business, practice and license, and in accordance with applicable Law and terms of this Agreement including, but not limited to, The Provider Manual, Health Plans QI and UM Programs and applicable Accreditation Organization standards. (Énfasis en el original).
3.
La sección 2.12 (c) del Contrato de 2015 dispone:
Compensation.
Health Plan Will pay Hospital for Clean Claims for Hospital Services provided to Members, including emergency requirements, and in accordance with applicable Laws, Government Program requirements, and in accordance with the terms of this Agreement. Such payment will be made within the lessor of: (i) the timeframes specified by Applicable Law and Government Program requirements, (ii) or sixty (60) days of the date such Clean Claim is delivered by Hospital to Health Plan and Health Plan determines such claim is a Clean Claim for Hospital Services and/or Emergency Services. Hospital agrees to accept such payment, applicable co-payment in full for Hospital Services provided to Members as deemed Medically Necessary and appropriate under this Agreement, Health Plans Quality Improvement Utilization Review and Management Programs. Hospital will not balance bill Members for such Hospital Services. (Énfasis en el original).
4.
La sección 3.1 del Contrato de 2015 dispone:
Compensation.
Health Plan Will pay Hospital in accordance with the terms and conditions of this Agreement. (Énfasis en el original).
5.
En el anejo C, párrafo 2 del Contrato de 2015 se dispone que las tarifas que inicialmente Molina le pagaría a SSM (Initial GHP Compensation), serían las Tarifas Actuales Mi Salud.
6.
La sección 5.3 del Contrato del 2015 dispone:
Governing Law. The Laws of Commonwealth of Puerto Rico will govern this Agreement. (Énfasis en el original).
7.
La sección 5.8 del Contrato de 2015 dispone que para enmendar las tarifas, servicios o facturación se requiere la autorización previa y por escrito del hospital. Así el Contrato del 2015 lee:
Amendment.
Health Plan may, without Hospitals consent, immediately amend this Agreement to maintain consistency and/or compliance with any applicable Law, government agency policy, government agency directive or Government Program requirement.
Health Plan may otherwise amend this Agreement upon thirty (30) days prior written notice to Hospital as required in section 5.13 Notice. If Hospital does not deliver the Health Plan a written notice of rejection of the amendment within that thirty (30) day period, the amendment will be deemed accepted by and will be binding upon Hospital. For proposed amendment regarding contracted rates, services, billing and collection procedures, and utilization review, the effect of the amendment will require Hospitals prior written consent. Such consent shall not be unreasonably withheld. Both parties agree to work in good faith to resolve any disputes with regards to any amendment of this agreement.
Parties are required to have this discussion prior to taking additional steps to resolve...
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