Sentencia de Tribunal Apelativo de 30 de Septiembre de 2004, número de resolución KLRA200400006
| Emisor | Tribunal Apelativo |
| Número de resolución | KLRA200400006 |
| Tipo de recurso | Recursos de revisión administrativa |
| Fecha de Resolución | 30 de Septiembre de 2004 |
| COMISIONADO DE SEGUROS DE PUERTO RICO Querellante-Recurrido | | Revisión procedente de la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico Caso Núm. E-2001-152 |
Panel integrado por su presidente, el Juez Gierbolini y los jueces Cordero y Rodríguez Muñiz
Rodríguez Muñiz, Juez Ponente
SENTENCIA
En San Juan, Puerto Rico, a 30 de septiembre de 2004.
El Plan de Salud U.I.A., Inc. (en adelante, el Plan de Salud) presentó recurso de revisión el 7 de enero de 2004. Solicitó la revisión de una determinación emitida por la Oficina del Comisionado de Seguros (en adelante, la OCS) el 21 de agosto de 2003, notificada en esa misma fecha. Mediante la misma, se le imputaron al Plan de Salud cuatro (4) violaciones al Código de Seguros de Puerto Rico y se le impuso una
multa por la cantidad de cinco mil doscientos dólares ($5,200.00).
El 9 de septiembre de 2003, el Plan de Salud presentó Moción De Reconsideración, la cual fue acogida por la OCS el 11 de septiembre de 2003.
El 5 de diciembre de 2003, notificada el 8 de diciembre de 2003, la OCS emitió
Resolución En Reconsideración en la que declaró sin lugar la solicitud de reconsideración presentada por la Organización.
A continuación expondremos el trasfondo fáctico y procesal del caso.
El 21 de junio de 2001, la OCS emitió una Orden de Investigación para examinar la situación financiera y las operaciones del Plan de Salud, el cual provee servicios a los empleados de la Unión Independiente Auténtica de la Autoridad de Acueductos y Alcantarillados (en adelante, la A.A.A.).1
Luego de efectuada la investigación, el 17 de diciembre de 2001, la OCS le notificó al Plan de Salud el Informe de Examen realizado y le apercibió del derecho que tenía para presentar las objeciones al mismo. Entre los señalamientos reflejados en el informe, en lo pertinente, se desprende las siguientes violaciones a las disposiciones del Código de Seguros de Puerto Rico:
9.
La Organización actuó contrario al Artículo 19.080(1)(b)(c) del Código de Seguros de Puerto Rico ya que entre la evidencia de cubierta y el folleto informativo que se le provee a los empleados de la AAA existían diferencias.
Página 7.
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La Organización actuó contrario al Artículo 19.080(1)(b)(c)del Código de Seguros de Puerto Rico ya que entre la evidencia de cubierta y el folleto informativo que se le provee a los empleados jubilados de la AAA existían diferencias. Página 7.
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La Organización actuó contrario al Artículo 19.080(1)(c)(A) y al Artículo 19.150(1)(a) del Código de Seguros de Puerto Rico ya que la evidencia de cubierta y el boletín informativo entregado a los empleados jubilados de la AAA no indican cuáles son las normas establecidas por la Organización para la cubierta de los servicios recibidos en los Centros de Cirugía Ambulatoria.
Página 7.
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La Organización actuó contrario al Artículo 19.150(4) del Código de Seguros de Puerto Rico al utilizar en varias ocasiones la palabras seguro y aseguradores (sic) la Evidencia de Cubierta de los Jubilados de AAA y el boletín informativo que se le entregue a los suscriptores. Página 8.
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La Organización actuó contrario a lo dispuesto en el Artículo 19.080(2) del Código de Seguros de Puerto Rico al utilizar tarifas fuera de las aprobadas por la Oficina del Comisionado de Seguros. Página 8.
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Se encontró que los miembros del Comité de Querellas pertenecen a dicho Comité desde el 1995, o sea por un período de seis años consecutivos contrario al Artículo 19.120(b) del Código de Seguros de Puerto Rico. Página 9.
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El procedimiento para la tramitación de querellas utilizado por la Organización durante el período investigado, no está conforme con lo que dispone el Artículo 19.120(c) del Código de Seguros de Puerto Rico. Página 9 y 10.
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La Organización deberá enmendar el Procedimiento para la Tramitación de Querella, para que éste indique que todas las querellas suscritas recibidas deberán ser radicadas ante el Comité de Querellas, el cual debe contestar las mismas conforme lo dispone el Artículo 19.120(c) del Código de Seguros de Puerto Rico. La enmienda realizada debe ser sometida a la Oficina del Comisionado de Seguros. Página 10.
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La Organización pagó a la Unión Independiente Auténtica de los Empleados Autoridad de Acueductos y Alcantarillados durante el año 2000 gastos de administración de $940,864 por los servicios que le presta al Plan de Salud U.I.A., Inc. a través de su infraestructura. Página 10 y 11.
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La Organización actuó contrario al Artículo 19.050(2)(a) del Código de Seguros de Puerto Rico al tener a la Unión Independiente Auténtica de los Empleados de la AAA llevando en su nombre ciertas funciones tales como mercadeo, consultoría y administración sin haber notificado y suministrado al Comisionado la información adecuada que justifique el ejercicio de dichos poderes. Página 11.
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Se requiere a la Organización desista de seguir llevando a cabo esta práctica sin haber obtenido aprobación de la Oficina del Comisionado de Seguros conforme lo establece el Artículo 19.050(2)(a) del Código de Seguros de Puerto Rico. Página 11.
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La Organización pagó los gastos de seguridad del edificio, luz, agua, recogido de basura, mantenimiento de ascensor y mantenimiento de aire acondicionados cuando estos gastos debieron estar incluidos en los gastos de infraestructura o debieran ser compartidos con la Unión Independiente Auténtica de los Empelados de la AAA ya que ambos tienen sus oficinas en el mismo edificio. Página 12.
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Se recomienda a la Organización contrate una persona con conocimiento en contabilidad de planes médico para que lleve a cabo las funciones de contabilidad de la Organización o que contrate una firma de contadores públicos autorizados que no sea el Sr. Rubén Luciano para que certifique los estados financieros. Página 13.
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Los directores de la Organización actuaron contrario al Artículo 19.070 del Código de Seguros.2
El 23 de enero de 2002, el Plan de Salud sometió sus objeciones con relación a los señalamientos del informe de examen.
Posteriormente, el 28 de febrero de 2002, el Oficial Examinador de la OCS emitió un Aviso de Vista y Señalamiento en atención a las objeciones presentadas por el Plan de Salud. Mediante el mismo, se señaló una vista administrativa en el caso de epígrafe para el 2 de abril de 2002 y se le solicitó a las partes que se reunieran a los fines de elaborar un Informe de Conferencia con Antelación a la Vista para simplificar los asuntos en controversia.
El 2 de abril de 2002, las partes presentaron Informe De Conferencia Entre Las Partes. En lo pertinente, llegaron a los siguientes acuerdos en cuanto a las violaciones al Código de Seguros de Puerto Rico que se le imputaron al Plan de Salud:
9.
La Organización acogió el señalamiento del Comisionado de Seguros.
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La Organización acogió el señalamiento del Comisionado de Seguros.
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La Organización acogió el señalamiento del Comisionado de Seguros.
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La Organización acogió el señalamiento del Comisionado de Seguros.
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La Organización acogió el señalamiento del Comisionado de Seguros y se compromete a informar a esta Oficina sobre cualquier cambio.
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La organización sometió evidencia que lo corrigió.
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La organización sometió evidencia que lo corrigió.
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La organización sometió evidencia que lo corrigió.
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La Organización sometió el contrato y el mismo está siendo evaluado por la Oficina del Comisionado de Seguros.
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La Organización sometió el contrato y el mismo está siendo evaluado por la Oficina del Comisionado de Seguros.
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La Organización sometió el contrato y el mismo está siendo evaluado por la Oficina del Comisionado de Seguros.
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La Organización sometió el contrato y el mismo está siendo evaluado por la Oficina del Comisionado de Seguros.
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La Organización sometió el contrato y el mismo está siendo evaluado por la Oficina del Comisionado de Seguros.
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La Organización informa que se designó como director del Departamento de Contabilidad y Finanzas al Sr. Andrés Carrasquillo.3
Posteriormente, el 13 de agosto de 2003, la OCS presentó Moción Informativa en la que notificó que las partes habían llegado a un acuerdo en cuanto a tres controversias que quedaban pendientes por dilucidar. Dichos acuerdos fueron recopilados en un Informe de Examen Enmendado. Así pues, el caso quedó sometido para adjudicación.
El 21 de agosto de 2003, el Oficial Examinador de la OCS emitió
Resolución en el caso de epígrafe. Mediante la misma, la OCS acogió las estipulaciones presentadas por las partes y le impuso al Plan de Salud el cumplimiento de ciertos requerimientos a los fines de corregir los señalamientos que le hizo dicho organismo. También se le impuso al Plan de Salud una multa administrativa por la cantidad de cinco mil doscientos dólares ($5,200.00), que se desglosa de la siguiente forma:
1.
$500 por incurrir en dos violaciones a los Artículos 19.080(1)(b) y (c) del Código de Seguros de Puerto Rico, 26 L.P.R.A. sec. 1908 (1)(b) y (c), al incluir en el folleto informativo distribuidos a los empleados y empleados-jubilados una cubierta diferente a la de cubierta aprobada por la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico.
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$200 por violar el Artículo 19.150(4) del Código de Seguros de Puerto Rico, 26 L.P.R.A. sec. 1915(4), al utilizar en varias ocasiones la palabra seguro y asegurador en la Evidencia de Cubierta de los Jubilados de la AAA y en el boletín informativo que la Organización le entrega a sus suscriptores.
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$2,000 por infringir el Artículo 19.080(2) del Código de Seguros de Puerto Rico, 26 L.P.R.A. sec. 1908(2). Como atenuante se tomó en consideración que del informe de examen no surge un cuadro completo de los hechos que constituyen la violación al Artículo 19.080(2), supra, por...
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