Sentencia de Tribunal Apelativo de 30 de Junio de 2005, número de resolución KLAN0200754
| Emisor | Tribunal Apelativo |
| Número de resolución | KLAN0200754 |
| Tipo de recurso | Apelación |
| Fecha de Resolución | 30 de Junio de 2005 |
| HOSPITAL MATILDE BRENES, INC. Demandante-Apelante v. LA CRUZ AZUL DE PUERTO RICO Demandada-Apelada | KLAN0200754 | APELACIÓN procedente del Tribunal de Primera Instancia, Sala Superior de San Juan Civil Núm. KCD1998-0251 |
Panel integrado por su presidente, Juez Rafael Ortiz Carrión, y los Jueces Antonio J. Negroni Cintrón y Carlos J. López Feliciano
Negroni Cintrón, J.
En San Juan, Puerto Rico, a 30 de junio de 2005.
El Hospital Matilde Brenes (el Hospital) apela la sentencia emitida el 18 de junio de 2002 y notificada el 21 siguiente por el Tribunal de Primera Instancia, Sala Superior de San Juan (T.P.I.). Mediante este dictamen, el T.P.I. estimó a su favor la reclamación formulada por el Hospital contra la Cruz Azul de Puerto Rico (Cruz Azul) para cobrar la deuda que tenía con el Centro de Cuidados de Salud de Cruz Azul (C.C.S.C.A.) número 8726 desde el 26 de diciembre de 1996 hasta el 10 de abril de 1997, pero desestimó en los méritos otras reclamaciones formuladas en la misma demanda que instó contra la Cruz Azul.
Por los fundamentos que más adelante expondremos, confirmamos la sentencia apelada. Examinemos los hechos esenciales y el trámite procesal que precedió la presentación de este recurso, según se desprenden de los documentos que obran en nuestro expediente.
I
El 29 de abril de 1998 el Hospital presentó una demanda en cobro de dinero contra la Cruz Azul. Alegó de modo general que la Cruz Azul era responsable por una deuda general ascendente a $492,906.96 por concepto de servicios médicos hospitalarios prestados y no pagados. El 12 de noviembre de 1998 la Cruz Azul presentó su contestación y negó su responsabilidad.
El 10 de diciembre de 1998 el Hospital enmendó su demanda y desglosó la deuda original de la siguiente manera:
A.
Casos de transmisión electrónica, $94,097.30
B.
Casos impropiamente rechazados, $37,536.91
C.
C.C.S.C.A. 8726-Dr. Rivera Ofray, $111,828.10.
D.
Otros CCSCA, $11, 341.06
E.
Retención 4% C.C.S.C.A. 8728, $48,000.00.
F.
Retención 4% C.C.S.C.A. 8730, $9,120.00
G.
Retención 7% C.C.S.C.A. 8730, $5,299.43
H.
Co-asegurados y deducibles Medicare al 9 de diciembre de 1998, $98,404.75
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Casos facturados desde el 23 de febrero y 11 de marzo de 1998 que no han sido procesados ni pagados, $88, 288.66
Además, alegó que la falta de pago de la Cruz Azul le ocasionó graves daños económicos, incluyendo el pago de intereses y atrasos a los suplidores. La Cruz Azul presentó su contestación a la demanda enmendada el 16 de febrero de 1999.
Luego de varias vistas y reuniones privadas entre las partes, el 15 de septiembre de 1999 las partes presentaron el Informe de Conferencia Preliminar entre Abogados. En éste el Hospital actualizó al 30 de junio de 1999 las cantidades alegadamente adeudadas y eliminó las partidas A y B.
La vista en su fondo se celebró el 30 de noviembre de 1999, el 14 de junio y el 2 de agosto de 2000 y el 18 y 21 de septiembre de 2001.
El 4 de febrero de 2002 el Hospital presentó un memorando de derecho en el que indicó que las partidas A, B, G y H ya no eran objeto de controversia; que la Cruz Azul era responsable de las deudas contraídas por los C.C.S.C.A. a que se refieren a las partidas C y D y que las deducciones realizadas por la Cruz Azul a que se refieren las partidas E y F eran ilegales.
Aquilatada la prueba testifical y examinada la prueba documental, el T.P.I. formuló las siguientes determinaciones de hechos:
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[La Cruz Azul de Puerto Rico, en adelante] L.C.A.P.R. como parte de los ofrecimientos en seguros para la salud cuenta con un plan médico de cuidado dirigido donde se le permite al asegurado escoger libremente un centro de servicios de salud. A ese centro de servicios de salud, antes Centros de Cuidado de Salud Cruz Azul (C.C.S.C.A.), L.C.A.P.R. le hace un pago mensual tomando como base la cantidad de suscriptores adscritos al mismo (pago per cápita). Este pago, conocido como capitation, se realiza por adelantado e incluye todos los servicios comprendidos dentro de la cubierta básica del plan.
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Para que un centro de cuidado de salud pueda ser anunciado como un centro C.C.S.C.A. de L.C.A.P.R. tiene que contar con una red de proveedores de servicios de salud, ya sea dentro del centro o mediante arreglos con otros proveedores que brinden el servicio.
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El Artículo III del contrato que suscriben los centros C.C.S.C.A. y L.C.A.P.R.
dispone que los centros tienen la obligación de cumplir fielmente las obligaciones de pago que contraen con los proveedores. No obstante, como parte del mismo los centros consienten a que L.C.A.P.R. medie e intervenga en las situaciones que puedan suscitarse de incumplimiento en el pago al centro para la liquidación de la deuda.
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A partir de 1991, el Hospital [Matilde Brenes] comenzó a prestar servicios médico-hospitalarios a distintos centros C.C.S.C.A. dentro del área geográfica de Bayamón, entre ellos el centro del Dr. Críspulo Rivera Ofray (C.C.S.C.A.
8726). Estos servicios, a falta de un contrato entre el Hospital y los centros, se prestaban a través del sistema de reciprocidad o admisiones selectivas, que no era otra cosa que el uso de salas de emergencia para condiciones médico agudas, servicios de hospitalización y acceso de los servicios de médicos consultores con los cuales a los centros se les dificultaba contratar directamente con la ayuda de L.C.A.P.R. como un intermediario fiscal. O sea, L.C.A.P.R. iba a pagar por dichos servicios, pero descontándolo del capitation que le pagaría al centro C.C.S.C.A.
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El 22 de noviembre de 1996, el entonces Presidente Ejecutivo de L.C.A.P.R., señor José Julián Álvarez, mediante Memorando número 96-103 eliminó el sistema de reciprocidad. (Exhibit #2 Parte demandante). No obstante, se comprometió a que los servicios de hospitalización y los servicios de salas de emergencia para condiciones médico agudas iban a seguir siendo pagados por L.C.A.P.R., si así lo solicitaban los centros.
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El centro C.C.S.C.A. 8726 adeudaba gran cantidad de dinero al Hospital desde antes del mes de diciembre de 1996.
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El centro C.C.S.C.A. 8726 comenzó a experimentar dificultades económicas en marzo del año 1996, lo que provocó que el Hospital dejara de brindar servicios de sala de emergencias y de hospitalización, por segunda vez en el año, durante algunos días del mes de diciembre del mismo año debido a la cantidad de dinero que el centro le adeudaba al Hospital.
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Conforme a lo anterior, el 26 de diciembre de 1996 el Gerente del Plan C.C.S.C.A., señor Héctor R. Cardona, informó al Administrador del Hospital, Lcdo. Manuel Vázquez, que a petición del señor Enrique Rivera Ofray L.C.A.P.R.
estaría procesando los pagos por servicios de sala de emergencia y hospitalización dentro del área geográfica para el Centro de Medicina Ambulatoria y Cuidado Pulmonar de Bayamón, centro C.C.S.C.A. 8726. Los pagos serían procesados de acuerdo a los códigos y tarifas de L.C.A.P.R. y dicho arreglo tendría vigencia hasta que existiera un acuerdo escrito entre el centro C.C.S.C.A. 8726 y el Hospital (Exhibit #12 Parte Demandante).
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Así las cosas y luego de una reunión entre oficiales del Hospital y el Administrador del centro CCSCA 8726, señor Enrique Rivera Ofray (Exhibit 17 parte demandada), la Administradora del Hospital ordenó al Departamento de Admisiones y al Departamento de Sala de Emergencias la reanudación de los servicios a todos los asegurados de dicho centro. (Exhibit # 14 parte demandante)
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El centro CCSCA 8726 y el Hospital nunca llegaron a un acuerdo escrito en cuanto a los pagos por los servicios de sala de emergencia y de hospitalización que brindaba el Hospital a los pacientes provenientes de dicho centro.
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El Hospital tenía contrato con L.C.A.P.R. para dos centros C.C.S.C.A., el centro CCSCA Matilde Brenes (centro C.C.S.C.A. 8728) y el Triangle Medic Facilities
(centro C.C.S.C.A. 8730).
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L.C.A.P.R. retenía una cantidad del capitation que pagaba a los centros CCSCA y la destinaba como reserva para pagar las reclamaciones de proveedores a los que el Centro no había pagado, para gastos y para casos en que se terminara el contrato con el centro C.C.S.C.A. y luego surgiera una reclamación.
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Entre L.C.A.P.R. y el Hospital no existía contrato alguno que tuviera como objeto al centro C.C.S.C.A. 8929. Aun así ese centro era responsabilidad del Hospital. Los pagos por capitation que L.C.A.P.R. emitía al centro C.C.S.C.A.
8929 fueron depositados en la cuenta bancaria del Hospital Matilde Brenes.
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El centro C.C.S.C.A. 8929 tenía una reserva negativa de $26,816.34. L.C.A.P.R.
retuvo dicha cantidad de la reserva de los centros C.C.S.C.A. 8728 y 8730 para compensar la reserva negativa del C.C.S.C.A. 8929.
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El día 13 de mayo de 1997 el doctor Juan R. Vilaró practicó una cirugía cardiovascular a una paciente del centro C.C.S.C.A. 8728 de nombre Patricia Rivera Rivera en el Hospital San Pablo (Exhibit 11 Parte Demandada). Dicho procedimiento fue facturado a L.C.A.P.R. con el código 32320, el cual no aparece en la Redefinición de la cubierta catastrófica emitida por L.C.A.P.R. a todos los centros C.C.S.C.A. el 23 de julio de 1996 y efectiva el 1 de agosto del mismo año. (Exhibit 12 Parte Demandada) Así las cosas, por entender que dicho procedimiento no estaba clasificado bajo la cubierta catastrófica para los centros C.C.S.C.A., L.C.A.P.R. descontó del centro C.C.S.C.A. núm. 8728 la cantidad de $1,166.00.
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L.C.A.P.R. retuvo la cantidad de $17, 200.00 al centro C.C.S.C.A. 8730 del Hospital por los servicios prestados por el Centro Cardiovascular y del Caribe a la menor de edad Jessica Ortiz Negrón, suscriptora de dicho centro. (Exhibit 14 Parte Demandada). La referida cantidad procede de la hospitalización de la menor durante 43 días en dicha institución tras habérsele practicado una cirugía...
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