Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (Ley Núm. 72 de 7 de septiembre de 1993)

 
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Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico”  Ley Núm. 72 de 7 de septiembre de 1993, según enmendada (Contiene enmiendas incorporadas por las siguientes leyes:Ley Núm. 1 de 8 de Enero de 1994Ley Núm. 139 de 14 de Diciembre de 1994Ley Núm.29 de 1 de Julio de 1997Ley Núm. 83 de 13 de Junio de 1998 Ley Núm. 88 de 24 de Mayo de 2000Ley Núm. 107 de 22 de Junio de 2000Ley Núm. 372 de 2 de Septiembre de 2000Ley Núm. 462 de 29 de Diciembre de 2000Ley Núm. 463 de 29 de Diciembre de 2000Ley Núm. 12 de 11 de Abril de 2001 Ley Núm. 100 de 10 de Agosto de 2001 Ley Núm. 105 de 19 de Julio de 2002 Ley Núm. 64 de 4 de Enero de 2003Ley Núm. 133 de 1 de Junio de 2003Ley Núm. 334 de 29 de Diciembre de 2003 Ley Núm. 482 de 23 de septiembre de 2004 Ley Núm. 63 de 23 de agosto de 2005 Ley Núm. 27 de 23 de Enero de 2006 Ley Núm.236 de 3 de Noviembre de 2006Ley Núm. 125 de 21 de Septiembre de 2007 Ley Núm. 78 de 2 de Junio de 2008 Ley Núm. 100 de 27 de Junio de 2008 Ley Núm. 267 de 13 de Agosto de 2008Ley Núm. 120 de 7 de Octubre de 2009 Ley Núm.127 de 19 de Octubre de 2009 Ley Núm.128 de 20 de Octubre de 2009 Ley Núm. 20 de 26 de Febrero de 2010Ley Núm. 123 de 8 de Agosto de 2010Ley Núm. 173 de 23 de Noviembre de 2010 Ley Núm. 197 de 15 de Diciembre de 2010Ley Núm. 198 de 15 de Diciembre de 2010Ley Núm. 227 de 30 de Diciembre de 2010Ley Núm. 205 de 18 de Octubre de 2011Ley Núm. 112 de 13 de Junio de 2012Ley Núm. 192 de 22 de Agosto de 2012Ley Núm. 65 de 19 de Julio de 2013Ley Núm. 134 de 20 de Noviembre de 2013Ley Núm. 5 de 3 de Enero de 2014Ley Núm. 76 de 1 de Julio de 2014Ley Núm. 62 de 4 de Mayo de 2015Ley Núm.172 de 8 de Octubre de 2015Ley Núm. 177 de 13 de Agosto de 2016Ley Núm. 253 de 6 de Diciembre de 2018)  Para crear la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico; establecer su organización, propósitos, deberes funciones; establecer seguros de servicios de salud; y para asignar fondos.  Decrétase por la Asamblea Legislativa de Puerto Rico:  ARTICULO I. — TITULO  Sección l. — Título. (24 L.P.R.A. § 7001 nota)    Esta Ley se conocerá como “Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico”, (“ASES”), en adelante denominada "Administración". ARTÍCULO II. — DECLARACIÓN DE INTENCIÓN LEGISLATIVA. (24 L.P.R.A. § 7001)     Como parte de una reforma radical de los servicios de salud en Puerto Rico, se establece la presente ley para crear la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico. Se trata de una corporación pública con plena capacidad para desarrollar las funciones que la ley le encomienda.    La Administración tendrá la responsabilidad de implantar, administrar y negociar, mediante contratos con aseguradores, y/u organizaciones de Servicios de Salud, según definidas en la Ley Núm. 113 de 2 de junio de 1976, según enmendada, conocida como “Ley de Organizaciones de Servicios de Salud”, incorporada en el Código de Seguros de Puerto Rico (Art. 19.020 et seq.), un sistema de seguros de salud que eventualmente le brinde a todos los residentes de la Isla acceso a cuidados médico hospitalarios de calidad, independientemente de la condición económica y capacidad de pago de quien los requiera.   La política pública de salud en Puerto Rico ha girado, desde principios de este siglo, en torno a la visión de que el Gobierno tiene la responsabilidad de prestar directamente los servicios de salud. Al amparo de esa política, se han desarrollado dos sistemas de salud notablemente desiguales. En términos generales, podemos afirmar que en Puerto Rico la calidad de los cuidados de salud ha venido a depender preponderantemente de la capacidad económica de la persona para cubrir con recursos propios el costo de los mismos.    Dentro de ese esquema, al Departamento de Salud le ha correspondido la atención del sector médico-indigente de nuestra población. Las buenas intenciones de sus funcionarios no han sido suficientes para cancelar los efectos adversos que, sobre la calidad de servicios del Departamento, han tenido factores como los siguientes: la insuficiencia de los presupuestos; el costo creciente de la tecnología y los abastos médicos; el gigantismo y centralismo burocráticos; y la interferencia partidista con la gestión departamental.    Desde 1967, en Puerto Rico se han realizado ensayos de reforma en los servicios médico-hospitalarios del Departamento. Sin embargo, no se ha logrado estrechar una brecha que cada día se abre más entre la calidad de los servicios públicos y los privados. Esta experiencia constituye el trasfondo de la política pública que pauta esta ley. Esta política pública es la siguiente: La Administración gestionará, negociará y contratará con aseguradoras y proveedores de servicios de salud, para proveer a sus beneficiarios, particularmente los médico-indigentes, servicios médico-hospitalarios de calidad.    La Administración también deberá establecer mecanismos de control dirigidos a evitar un alza injustificada en los costos de los servicios de salud y en las primas de los seguros.   ARTÍCULO III. — DEFINICIONES  Sección 1. — Término y Frases (24 L.P.R.A. § 7002)    Para fines de esta ley, los siguientes términos y frases tendrán el significado que se expone a continuación: (a) Administración: Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico. (b) Alianzas de beneficiarios: Grupos de beneficiarios representados por la Administración en la negociación de las cubiertas de beneficios del Plan de Salud que éstos necesiten. Componen estos grupos, beneficiarios del Departamento de Salud u otros grupos que en el futuro puedan beneficiarse de las actividades de la Administración.(c) Aportación patronal: Porción del costo de la prima que es pagada por el patrono del beneficiario. (d) Aportación personal: Porción del costo de la prima que es pagada por el beneficiario. (e) Asegurador: Entidad que asume el riesgo en forma contractual mediante el pago de una prima, debidamente autorizada por el Comisionado de Seguros para hacer negocios en Puerto Rico; o entidad con la cual la Administración delega por razón de vínculo contractual la adjudicación de la procesabilidad del pago por servicios en aquellos contratos entre la Administración y proveedores participantes. (f) Auditoría interna fiscal: Procedimiento establecido por la Administración para recopilar la información necesaria que corrobore que los servicios prestados a los beneficiarios fueron provistos a base de criterios de necesidad y facturados correctamente. (g) Beneficiario de Medicare: Aquella persona elegible al Programa Federal de Medicare y que además cumple con los requisitos para ser beneficiario de la Administración. (h) Coaseguro: Participación porcentual que tiene el beneficiario de cada pérdida o porción del costo de recibir un servicio. (i) Comisionado: Comisionado de Seguros de Puerto Rico. (j) Cubierta de beneficios de salud: Todos los beneficios incluidos en un plan de salud para los beneficiarios. (k) Departamento: Departamento de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico. (l) Director Ejecutivo: Director Ejecutivo de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico. (m) Emergencia: Se refiere a una condición médica que se manifiesta por síntomas agudos de suficiente severidad, incluyendo dolor severo, donde una persona lega, razonablemente prudente, que tenga un conocimiento promedio de salud y medicina, pueda esperar que en la ausencia de acción médica inmediata colocaría la salud de la persona en serio peligro, o resultaría en una seria disfunción de cualquier miembro u órgano del cuerpo o con respecto a una mujer embarazada que esté sufriendo contracciones, que no haya suficiente tiempo para transferirla a otras instalaciones antes del parto, o que transferirla representaría una amenaza a la salud de la mujer o de la criatura por nacer. (n) Entidad: Cualquier organización con personalidad jurídica propia, organizada o autorizada a hacer negocios de conformidad con las leyes de Puerto Rico. (o) Facilidades de salud: Aquéllas definidas en la Ley Núm. 101 de 26 de Julio de 1965, según enmendada (24 L.P.R.A. § 331 et seq.) (p) Grupo médico primario: Entidad con o sin fines de lucro, que agrupe o asocie médicos primarios. (q) Grupo médico de apoyo: Entidad con o sin fines de lucro, que agrupe o asocie médicos de apoyo. (r) Grupo de proveedores primarios: Entidad con o sin fines de lucro, que agrupe o asocie proveedores primarios. (s) Junta de Directores: Junta de Directores de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico. (t) Ley: Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico. (u) Médico de apoyo: Profesional proveedor participante que provee servicios complementarios y de apoyo a los médicos primarios. Para obtener beneficios de éstos, el beneficiario deberá ser referido por el médico primario. Se considerarán médicos de apoyo, los siguientes: cardiólogos, endocrinólogos, neurólogos, psiquiatras, oftalmólogos, radiólogos nefrólogos, fisiatras, ortopedas, cirujano general y demás médicos no comprendidos en la definición de médico primario. (v) Médico primario: Profesional proveedor participante que evalúa y da tratamiento inicialmente a los beneficiarios. Es responsable de determinar los servicios que precisa el beneficiario, proveer continuidad referir a los beneficiarios a servicios especializados. Se consideran médicos primarios (Primary Physicians) los siguientes: médicos generalistas, médicos internistas, médicos de familia, pediatras, ginecólogos y obstetras. (w) Organizaciones de servicios de salud: Son grupos médico primarios, grupos médico de apoyo, y grupos de proveedores primarios que cumplan los requerimientos de contratación establecidos por la Administración para ofrecer servicios de salud a través del modelo de cuidado de coordinado. Se incluye bajo esta definición a las organizaciones de Servicios de Salud, según definidas en la Ley Núm. 113 de 2 de junio de 1976, según enmendada, conocida como “Ley de Organizaciones de Servicios de Salud”...

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