Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (Ley Núm. 72 de 7 de septiembre de 1993)

 
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Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico”  Ley Núm. 72 de 7 de septiembre de 1993, según enmendada (Contiene enmiendas incorporadas por las siguientes leyes:Ley Núm. 1 de 8 de Enero de 1994Ley Núm. 139 de 14 de Diciembre de 1994Ley Núm.29 de 1 de Julio de 1997Ley Núm. 83 de 13 de Junio de 1998 Ley Núm. 88 de 24 de Mayo de 2000Ley Núm. 107 de 22 de Junio de 2000Ley Núm. 372 de 2 de Septiembre de 2000Ley Núm. 462 de 29 de Diciembre de 2000Ley Núm. 463 de 29 de Diciembre de 2000Ley Núm. 12 de 11 de Abril de 2001 Ley Núm. 100 de 10 de Agosto de 2001 Ley Núm. 105 de 19 de Julio de 2002 Ley Núm. 64 de 4 de Enero de 2003Ley Núm. 133 de 1 de Junio de 2003Ley Núm. 334 de 29 de Diciembre de 2003 Ley Núm. 482 de 23 de septiembre de 2004 Ley Núm. 63 de 23 de agosto de 2005 Ley Núm. 27 de 23 de Enero de 2006 Ley Núm.236 de 3 de Noviembre de 2006Ley Núm. 125 de 21 de Septiembre de 2007 Ley Núm. 78 de 2 de Junio de 2008 Ley Núm. 100 de 27 de Junio de 2008 Ley Núm. 267 de 13 de Agosto de 2008Ley Núm. 120 de 7 de Octubre de 2009 Ley Núm.127 de 19 de Octubre de 2009 Ley Núm.128 de 20 de Octubre de 2009 Ley Núm. 20 de 26 de Febrero de 2010Ley Núm. 123 de 8 de Agosto de 2010Ley Núm. 173 de 23 de Noviembre de 2010 Ley Núm. 197 de 15 de Diciembre de 2010Ley Núm. 198 de 15 de Diciembre de 2010Ley Núm. 227 de 30 de Diciembre de 2010Ley Núm. 205 de 18 de Octubre de 2011Ley Núm. 112 de 13 de Junio de 2012Ley Núm. 192 de 22 de Agosto de 2012Ley Núm. 65 de 19 de Julio de 2013Ley Núm. 134 de 20 de Noviembre de 2013Ley Núm. 5 de 3 de Enero de 2014Ley Núm. 76 de 1 de Julio de 2014Ley Núm. 62 de 4 de Mayo de 2015Ley Núm.172 de 8 de Octubre de 2015Ley Núm. 177 de 13 de Agosto de 2016Ley Núm. 253 de 6 de Diciembre de 2018)  Para crear la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico; establecer su organización, propósitos, deberes funciones; establecer seguros de servicios de salud; y para asignar fondos.  Decrétase por la Asamblea Legislativa de Puerto Rico:  ARTICULO I. — TITULO   La política pública de salud en Puerto Rico ha girado, desde principios de este siglo, en torno a la visión de que el Gobierno tiene la responsabilidad de prestar directamente los servicios de salud. Al amparo de esa política, se han desarrollado dos sistemas de salud notablemente desiguales. En términos generales, podemos afirmar que en Puerto Rico la calidad de los cuidados de salud ha venido a depender preponderantemente de la capacidad económica de la persona para cubrir con recursos propios el costo de los mismos.    Dentro de ese esquema, al Departamento de Salud le ha correspondido la atención del sector médico-indigente de nuestra población. Las buenas intenciones de sus funcionarios no han sido suficientes para cancelar los efectos adversos que, sobre la calidad de servicios del Departamento, han tenido factores como los siguientes: la insuficiencia de los presupuestos; el costo creciente de la tecnología y los abastos médicos; el gigantismo y centralismo burocráticos; y la interferencia partidista con la gestión departamental.    Desde 1967, en Puerto Rico se han realizado ensayos de reforma en los servicios médico-hospitalarios del Departamento. Sin embargo, no se ha logrado estrechar una brecha que cada día se abre más entre la calidad de los servicios públicos y los privados. Esta experiencia constituye el trasfondo de la política pública que pauta esta ley. Esta política pública es la siguiente: La Administración gestionará, negociará y contratará con aseguradoras y proveedores de servicios de salud, para proveer a sus beneficiarios, particularmente los médico-indigentes, servicios médico-hospitalarios de calidad.    La Administración también deberá establecer mecanismos de control dirigidos a evitar un alza injustificada en los costos de los servicios de salud y en las primas de los seguros.   ARTÍCULO III. — DEFINICIONES(p) Grupo médico primario: Entidad con o sin fines de lucro, que agrupe o asocie médicos primarios. (q) Grupo médico de apoyo: Entidad con o sin fines de lucro, que agrupe o asocie médicos de apoyo. (r) Grupo de proveedores primarios: Entidad con o sin fines de lucro, que agrupe o asocie proveedores primarios. (s) Junta de Directores: Junta de Directores de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico. (t) Ley: Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico. (u) Médico de apoyo: Profesional proveedor participante que provee servicios complementarios y de apoyo a los médicos primarios. Para obtener beneficios de éstos, el beneficiario deberá ser referido por el médico primario. Se considerarán médicos de apoyo, los siguientes: cardiólogos, endocrinólogos, neurólogos, psiquiatras, oftalmólogos, radiólogos nefrólogos, fisiatras, ortopedas, cirujano general y demás médicos no comprendidos en la definición de médico primario. (v) Médico primario: Profesional proveedor participante que evalúa y da tratamiento inicialmente a los beneficiarios. Es responsable de determinar los servicios que precisa el beneficiario, proveer continuidad referir a los beneficiarios a servicios especializados. Se consideran médicos primarios (Primary Physicians) los siguientes: médicos generalistas, médicos internistas, médicos de familia, pediatras, ginecólogos y obstetras. (w) Organizaciones de servicios de salud: Son grupos médico primarios, grupos médico de apoyo, y grupos de proveedores primarios que cumplan los requerimientos de contratación establecidos por la Administración para ofrecer servicios de salud a través del modelo de cuidado de coordinado. Se incluye bajo esta definición a las organizaciones de Servicios de Salud, según definidas en la Ley Núm. 113 de 2 de junio de 1976, según enmendada, conocida como “Ley de Organizaciones de Servicios de Salud”, incorporada en el Código de Seguros de Puerto Rico (Art. 19.020 et. Seq.).(x) Pago per capita (capitation): Aquélla parte de la prima pagada al asegurador que se transfiere al proveedor participante en pago de los beneficios provistos bajo las cubiertas de beneficios de salud a los beneficiarios que representa la Administración o aquel pago fijo efectuado por la Administración al proveedor participante por cada beneficiario. (y) Plan de cuidado de salud: Cualquier convenio mediante el cual una persona se compromete a proveer a un suscriptor o grupo de suscriptores, determinados servicios de cuidado de salud, bien sea directamente o a través de un proveedor, o a pagar la totalidad o una parte del costo de tales servicios, en consideración al pago de una cantidad prefijada en dicho convenio, que se entiende devengada, independientemente de si el suscriptor utiliza o no los servicios de cuidado de salud provistos por el plan. No obstante lo anterior, dicho plan deberá proveer principalmente para la prestación de servicios de cuidado de salud, a distinción de la mera indemnización por el costo de tales servicios.(z) Preautorización: Permiso escrito del asegurador al beneficiario concediendo la autorización para obtener un beneficio. El beneficiario será responsable de obtener dicha preautorización del asegurador para obtener los beneficios que requiere la misma. El no obtener la preautorización cuando sea requerida impide la obtención del beneficio y la concesión de la preautorización obliga al autorizante al pago del servicio autorizado. (aa) Prima Remuneración: que se le otorga a un asegurador por asumir un riesgo mediante un contrato de seguro. (bb) Prima base: La prima más baja de entre todas las contratadas con los aseguradores. (cc) Proveedor de servicios de salud: Consistirá de médicos primarios, médicos de apoyo, servicios primarios, proveedores primarios y organizaciones de servicios de salud. (dd) Proveedor participante: Aquel proveedor de servicios de salud contratado por los aseguradores o por la Administración para ofrecer servicios de salud a la población representada por la Administración. (ee) Proveedores primarios: Consistirá de proveedores participantes que sean laboratorios clínicos, facilidades de radiología, farmacias y hospitales, sin incluir salas de emergencia. (ff) Referido: Autorización por escrito emitida por el médico primario seleccionado que le permita al beneficiario obtener un servicio en otro proveedor participante en un período determinado. (gg) Secretario: Secretario del Departamento de Salud. (hh) Servicios primarios: Las salas de emergencia de los proveedores participantes.  ARTÍCULO IV. — ADMINISTRACIÓN DE SEGUROS DE SALUD DE PUERTO RICO(q) Ordenar todos aquellos estudios que sean necesarios para cumplir con el mandato de esta ley.(r) Mantener una División de Educación y Prevención Continua para la promoción, desarrollo, énfasis y fortalecimiento de actividades y adiestramientos a los proveedores participantes del Plan de Salud que implante y gestione la Administración, conforme a las normas y procedimientos que establezca la Administración y los fondos que les sean asignados a estos efectos, que incluya pero no se limite a:1) mantener informados a dichos proveedores participantes del funcionamiento del sistema, sus procedimientos, de aquellos cambios que pueda sufrir y de cualquier otra información relacionada con la administración de los servicios de salud provistos a los beneficiarios de la Administración conforme a esta Ley.   En el ejercicio de esta función, la Administración podrá recurrir a medios o estrategias. de comunicación tales como publicar un boletín informativo, comunicados de prensa, o coordinar seminarios de educación.y prevención a tales fines, entre otros, en conjunto con el Colegio de Médicos-Cirujanos de Puerto Rico y otros colegios y entidades establecidas por ley, representativas de los proveedores participantes.(s) Imponer multas administrativas hasta un máximo de veinte mil (20,000) dólares por cada violación a cualquier aseguradora, organización de servicios de salud, proveedor de servicios, administrador de beneficios de farmacia o cualquier organización intermediaria...

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