Sentencia de Tribunal Apelativo de 30 de Septiembre de 2010, número de resolución KLRA201000030

EmisorTribunal Apelativo
Número de resoluciónKLRA201000030
Tipo de recursoRecursos de revisión administrativa
Fecha de Resolución30 de Septiembre de 2010

LEXTA20100930-25 Comisionado de Seguros de P.R. v. MCS Life Insurance Comp.

ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO

TRIBUNAL DE APELACIONES

REGIÓN JUDICIAL DE SAN JUAN - BAYAMON

PANEL V

COMISIONADO DE SEGUROS DE PUERTO RICO RECURRIDO V. MCS LIFE INSURANCE COMPANY RECURRENTE KLRA201000030 REVISIÓN ADMINISTRATIVA procedente de la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico PP-08-13-02-0004 Sobre: Violación Arts. 2.160(1), etc.

Panel integrado por su presidente, Juez Rivera Román, la Jueza Fraticelli Torres y el Juez Hernández Sánchez

Rivera Román, Juez Ponente

SENTENCIA

En San Juan, Puerto Rico, a 30 de septiembre de 2010.

MCS Life Insurance Company (MCS) nos solicita que revisemos una resolución emitida por el Comisionado de Seguros de Puerto Rico (Comisionado), en la cual se resolvió que el Artículo 30.050 de la "Ley para el Pago Puntual de Reclamaciones a Proveedores de Servicios de Salud" del Código de Seguros, Ley 104 de 19 de julio de 2002, 26 L.P.R.A.

sec. 3004, impedía que se le notificara al Laboratorio Clínico Aguas Buenas un cambio en las tarifas de los servicios de laboratorios durante la vigencia del contrato. Además, el Comisionado le impuso a MCS una multa administrativa de $6,000 por no proveer la

información solicitada sobre el desglose de las tarifas durante el proceso de investigación realizado por la agencia.

Por los fundamentos que discutiremos a continuación, se confirma la resolución recurrida.

I.

MCS y el Laboratorio Clínico suscribieron un contrato de servicios el 2 de abril de 2006. El contrato tenía una vigencia anual y se renovaba automáticamente, por periodos de un año. El contrato podía ser cancelado por cualquiera de las partes y por cualquier justificación. El contrato sólo requería la notificación a la otra parte, con 30 días de antelación. En el contrato se incluyó una cláusula que le permitía a la compañía aseguradora modificar unilateralmente las tarifas mediante las cuales se le compensaba al proveedor los servicios de laboratorios que prestaba a los suscriptores del plan médico.1

MCS

notificó al Laboratorio Clínico una carta (ADMRED 07-02-01) el 16 de febrero de 2007, en la cual le informó sobre los nuevos cambios en las tarifas y códigos de los servicios de laboratorios. Como resultado de ello, a partir del 20 de abril de 2007, MCS le compensaría al Laboratorio los servicios prestados a un costo menor que el originalmente pactado por las partes.

El Laboratorio Clínico utilizó el procedimiento interno de MCS para la radicación de querellas relacionadas con el Pago Puntual de Reclamaciones a los Proveedores de Servicios de Salud y completó un formulario en el cual expresó su desacuerdo con el cambio en los códigos y las tarifas de servicios. La objeción al cambio de tarifas se fundamentó en que las nuevas tarifas representarían una reducción del negocio que fluctuaba entre 16.53% y 53.3%, y ello implicaba que no se cubrieran los costos de los servicios de laboratorios.2

Al no recibir respuesta alguna de parte de MCS, Laboratorio Clínico solicitó la intervención del Comisionado de Seguros por alegada violación al Capítulo 30 del Código de Seguros, el 28 de diciembre de 2007.

El Comisionado de Seguros le requirió a MCS que sometiera una copia del contrato suscrito con Laboratorio Clínico y que proveyera la información pertinente a las tarifas. MCS, por su parte, sometió una copia del contrato, pero reclamó confidencialidad

en la información relacionada con las tarifas por alegadamente

constituir un secreto de negocio.

En respuesta, el Comisionado de Seguros le envió una carta a MCS en la que le indicó que el develar las tarifas era pertinente, pues sobre éstas era que versaba la controversia del contrato y dicha información era necesaria para dilucidar si procedía o no la intervención de la agencia. El Comisionado de Seguros reclamó su autoridad al amparo de los poderes delegados por el Código de Seguros para investigar a entidades que, como MCS, fueron autorizadas a realizar negocios de seguros en Puerto Rico. Conforme a ello, le ordenó a MCS a "proveer el detalle de los pagos efectuados al Proveedor Laboratorio Clínico, antes de la notificación de la carta ADMRED 07-02-01... y posterior a la revisión de dichas tarifas...".3

MCS

solicitó varias prórrogas para responder al requerimiento, pero no proveyó la información.

Así las cosas, el Comisionado le envió una carta a MCS el 25 de noviembre de 2008, en la cual le indicó que su omisión en proveer la información solicitada y no contestar los requerimientos cursados, demostró un abierto desafío al poder investigativo de la agencia y una violación a los Artículos 2.160(1) y 30.050 del Código de Seguros.

Determinó, además, que las tarifas de los servicios de laboratorios formaban parte del contrato y un cambio en éstas representaba una enmienda unilateral al acuerdo que violaba el Artículo 30.050 de la Ley de Pago Puntual. Así pues, el Comisionado ordenó que MCS reestableciera las tarifas vigentes previo al cambio, ajustara las reclamaciones incurridas por el proveedor durante el periodo intermedio y pagara la diferencia del ajuste.

MCS

objetó la decisión del Comisionado de Seguros y solicitó la celebración de una vista administrativa. En la petición alegó que podía modificar unilateralmente el contrato, por lo que la decisión de la agencia al ordenar el reestablecimiento de las tarifas originales constituyó una actuación ultra vires en menoscabo de sus obligaciones contractuales.

Luego de examinar las estipulaciones de hechos sometidas por las partes, el Comisionado de Seguros emitió una resolución el 15 de septiembre de 2009 mediante la cual resolvió que la Cláusula 9 del contrato no permitía cambios o enmiendas unilaterales, salvo que las mismas fueran aprobadas por ambas partes.4

El Comisionado de Seguros interpretó el contrato y concluyó lo siguiente: primero, que la Cláusula 4.1 del acuerdo le permitía a MCS

modificar las tarifas unilateralmente, siempre y cuando notificara la enmienda con 30 días de antelación; segundo, que las cláusulas 8.1 y 8.2 permiten que el contrato sea renovado automáticamente, por periodos de un año, pero cualquiera de las partes puede cancelarlo con o sin causa, siempre que lo notifique 30 días antes.

El Comisionado de Seguros estimó que, al firmar el contrato, el Laboratorio Clínico aceptó las notificaciones unilaterales de las tarifas.

Sin embargo, reconoció que el contrato no proveía para que Laboratorio Clínico objetara los cambios en las tarifas si no estaba de acuerdo con las mismas, por lo que las únicas alternativas disponibles para el proveedor eran, (1) aceptar los cambios en las tarifas, o (2) cancelar su contrato. No obstante...

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