Sentencia de Tribunal Apelativo de 29 de Junio de 2012, número de resolución KLRA201000616
| Emisor | Tribunal Apelativo |
| Número de resolución | KLRA201000616 |
| Tipo de recurso | Recursos de revisión administrativa |
| Fecha de Resolución | 29 de Junio de 2012 |
| SAN JUDAS MEDICAL SERVICES, PSC h/n/c FAMILY MEDICINE GROUP, INC. Querellante-Recurrente v. LA CRUZ AZUL DE PUERTO RICO, INC. Querellada-Recurrida | | Revisión Administrativa procedente de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico, Secretaría de Procedimientos Adjudicativos Querella Núm: 08-PV-01-311 Sobre Incumplimiento de Contrato |
Panel integrado por su presidente, el Juez Cortés Trigo, la Juez Nieves Figueroa y el Juez Cordero Vázquez.
Nieves Figueroa, Juez Ponente
SENTENCIA
En San Juan, Puerto Rico, a 29 de junio de 2012.
Comparece ante nosotros San Judas Medical Services, PSC, h/n/c Family Medical Group, Inc. (en adelante FMG o querellante-recurrente) mediante recurso de revisión administrativa presentado el 16 de junio de 2010. Nos solicita la revisión de la Resolución emitida por la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (en adelante ASES) el 6 de mayo de 2010, notificada el 18 de mayo de 2010. Por medio de dicho dictamen, la ASES desestimó la Querella presentada contra la Cruz Azul de Puerto Rico (en adelante La Cruz Azul o querellada-recurrida).
Examinados los escritos presentados por ambas partes, así como el derecho aplicable, se revoca la Resolución recurrida.
El 7 de septiembre de 1993 la Asamblea Legislativa de Puerto Rico aprobó la Ley Núm. 72, conocida como la Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico, 24 L.P.R.A. sec. 7001 et seq. (en adelante Ley Núm. 72), con el propósito de propiciar una reforma de salud en el país que brindara a todos los residentes de la Isla acceso a cuidados médico-hospitalarios de calidad, independientemente de la condición económica y capacidad de pago de quien los requiera. Dicho estatuto creó la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES), la cual tendría la responsabilidad de implantar, administrar y negociar, mediante contratos con aseguradores, un sistema de seguros de salud que les brindara a los indigentes cuidados médico-hospitalarios de calidad. Véase, Declaración de Intención Legislativa de la Ley Núm. 72, 24 L.P.R.A. sec. 7001.
En medio de ese esquema estatutario, La Cruz Azul contrató con ASES para ofrecer servicios de salud a todos los beneficiarios elegibles del área Noroeste de Puerto Rico. La Cruz Azul, sin embargo, no era quien ofrecía los servicios directamente, sino que los ofrecía a través de proveedores primarios que contrataba. Uno de esos proveedores primarios fue FMG. A esos efectos, las partes firmaron cuatro contratos que constan en el apéndice del recurso que nos ocupa y que hemos tenido oportunidad de examinar. El primero se firmó el 16 de noviembre de 1998 entre La Cruz Azul y FMG, representada por su presidente el Dr.
Jorge Hess. Dicho contrato tendría vigencia por un término de un año. Surge del expediente que las partes firmaron un segundo contrato el 1 de diciembre de 1999, el cual también tendría vigencia de un año. El tercer contrato fue suscrito entre las partes el 1 de enero de 2000 y, finalmente, el cuarto contrato fue suscrito el 1 de mayo de 2000.
Los aludidos contratos contienen un lenguaje similar que dispuso un procedimiento para la resolución de disputas entre FMG como proveedor primario y La Cruz Azul. En la sección intitulada Resolución de Disputas entre el Proveedor Primario y La Cruz Azul de Puerto Rico, Inc., las partes estipularon lo siguiente:
Cualquier disputa, controversia desacuerdo que surja como consecuencia de este contrato o que se relacione con él, incluyendo su resolución, entre el Proveedor Primario y La Cruz Azul será sometida al siguiente procedimiento. El Proveedor Primario deberá someter por escrito su planteamiento o querella a la Presidente de la Cruz Azul, dentro de un término de treinta (30) días a partir de que surja la controversia, duda o desacuerdo. La querella será lo más completa y abarcadora posible y deberá contener toda la información necesaria para que la Presidente pueda tomar una decisión informada. Este término implica que la Presidente podrá requerir del reclamante información adicional, o hacer su propia investigación, si entiende que la información contenida en la querella no es suficiente para tomar una decisión informada. La Presidente resolverá la querella dentro de un término de sesenta (60) días a partir de que la controversia esté lista para resolver. Será deber de la Presidente notificar por escrito su decisión final al reclamante y advertirle de su derecho a apelar ante ASES.
El Proveedor Primario acepta que el mecanismo aquí dispuesto consistente en agotar remedios ante el foro de la Presidente es compulsorio. Los términos aquí dispuestos serán de estricto cumplimiento, salvo que se prorroguen por causa debidamente justificada.1
Al amparo del contrato, FMG actuaría como un contratista independiente mientras La Cruz Azul le pagaba una cantidad mensual por beneficiario conocida como capitation. FMG, por su parte, ofrecía servicios comprendidos en distintos tipos de cubierta. Una de estas cubiertas era la llamada "básica". Esa cubierta básica tenía dos componentes denominados "Parte A" y "Parte B" que eran pagados, a su vez, de dos fondos conocidos como "Fondo A" y "Fondo B". El Fondo B estaba sujeto a liquidación al concluir el contrato. En la liquidación, las ganancias y las pérdidas se distribuían por igual entre las partes. Ese fondo B se conocía como el "Fondo 50/50". El Fondo A, por el contrario, no estaba sujeto a liquidación. En cada contrato, las partes pactaron que el mismo podría sufrir modificaciones y enmiendas, las cuales debían ser notificadas al proveedor primario por La Cruz Azul con por lo menos treinta (30) días de anticipación a que entrara en vigor la enmienda. Para ello sería "necesario el otorgamiento de un nuevo documento del contrato".2
En enero de 2008, FMG presentó una Querella ante ASES3 y, en esencia, alegó que [d]urante la realización de una revisión de los archivos de la utilización de servicios de la Reforma de Salud para el periodo comenzado en o para el mes de julio de 1998 hasta el mes de agosto de 2001, por un periodo aproximado de treinta y ocho (38) meses, la parte querellante FMG encontró serias irregularidades en los cargos que la parte querellada LCA le había descontado con cargo al fondo para "capitation de la parte querellante FMG, a pesar de que dichos cargos se registraban luego de haber pasado más de noventa (90) días de haberse "cerrado" el período para registrar dichos cargos según los términos del contrato.
Agregó la parte querellante que "las irregularidades contables que fueron encontradas por la parte querellante FMG, fueron debidamente notificadas a la parte querellada LCA, de conformidad con los términos del contrato que había acordado entre las partes, incluyendo los retrasos en los listados de elegibilidad, retrasos en los informes de utilización del Fondo 50/50, retraso en el procesamiento de las reclamaciones, pagos y/o falta de pago, [ ]. La querellante aseveró que había realizado "a tiempo sus debidas declaraciones ante los foros administrativos que habían sido designados en los contratos de servicios [ ] sin ningún fruto hasta la fecha de la radicación de la presente demanda".4 Según la Querella, el primer contrato firmado entre las partes correspondiente al año 1998 establecía que el foro pertinente para presentar cualquier reclamación respecto a facturación y/o cargos indebidos era la ASES, pero que los contratos subsiguientes establecieron que el foro correspondiente para presentar cualquier reclamación era el presidente de La Cruz Azul.5
Surge del expediente que La Cruz Azul contestó la Querella admitiendo algunas alegaciones y negando otras. Específicamente, la parte querellada alegó que ASES carecía de jurisdicción para entender en la Querella y que la misma estaba total o parcialmente prescrita o caduca.6 La Cruz Azul acompañó su Querella con una Certificación del Departamento de Estado acreditando que el 14 de febrero de 2008 no había registrada ninguna corporación a nombre de FMG. Además, presentó una carta con fecha de 25 de febrero de 2008 suscrita por la licenciada Ivonne del Moral Colón, en la que ésta certifica que no existía ninguna Querella radicada por FMG ante ese foro.7 Finalmente, La Cruz Azul incorporó a su contestación una carta suscrita por la Directora Interina de la Unidad de Servicio al Consumidor de la Oficina del Comisionado de Seguros, Doris E. Díaz Díaz. Díaz Díaz indica que en la Oficina del Comisionado no se había recibido solicitud alguna de investigación en torno a FMG.
Así las cosas, La Cruz Azul presentó Moción Para Que Se Desestime la Querella. En dicho escrito la parte querellada planteó que las alegaciones de la Querella se remontaban a 1998 y que "[d]e conformidad con los términos del Protocolo de Reciprocidad y/o Fondo 50/50 vigente durante el período relevante a la querella, un proveedor como la querellante tenía que someter cualquier reclamación de la naturaleza de las reclamaciones contenidas en la querella dentro del término de sesenta (60) días desde el recibo de los informes de utilización de servicios. En este caso, la querellante no ha demostrado haber cumplido con el Protocolo".8
El 22 de abril de 2009 La Cruz Azul presentó
Moción Reiterando Solicitud Para Que Se Desestime la Querella. Destacó que desde los inicios del proceso ésta había planteado el carácter tardío de la reclamación presentada por FMG. Agregó que en ocasión de una conferencia inicial, ASES había concedido a la parte querellante la oportunidad de demostrar que había agotado un remedio contractual y estatutario aplicable, habiendo pasado seis (6) meses sin que la querellante hubiera hecho lo propio. Explicó que todos los meses le enviaba a la parte querellante informes de utilización y que estos...
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