Sentencia de Tribunal Apelativo de 12 de Agosto de 2014, número de resolución KLRA201201176
| Emisor | Tribunal Apelativo |
| Número de resolución | KLRA201201176 |
| Tipo de recurso | Recursos de revisión administrativa |
| Fecha de Resolución | 12 de Agosto de 2014 |
| | | REVISIÓN procedente de la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico SOBRE: VIOLACIONES A LOS ARTÍCULOS 30.050, 27.030 Y 27.050 DEL CÓDIGO DE SEGUROS DE PUERTO RICO, 26 L.P.R.A. SECS. 3004, 2703 Y 2704, Y LA REGLA 73. ORDEN DE CESE Y DESISTA CONFORME AL ARTÍCULO 2.150 (3) DEL CÓDIGO DE SEGUROS DE PUERTO RICO, 26 L.P.R.A. SEC. 247 Caso Núm. PP-2012-113 |
Panel integrado por su presidenta, la Jueza Fraticelli Torres, el Juez Hernández Sánchez y el Juez Ramos Torres.
Hernández Sánchez, Juez Ponente
SENTENCIA
En San Juan, Puerto Rico, a 12 de agosto 2014.
La parte recurrente, MMM Healthcare, Inc, (en adelante, MMM) y PMC Medicare Choice, Inc. (en adelante PMC o conjuntamente los recurrentes), nos solicitan que revisemos la Resolución emitida el 26 de noviembre de 2012 por la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico (en adelante OCS) en el caso número: PP-2012-113. Mediante dicha Resolución, la Oficina del Comisionado de Seguros confirmó la Orden de Cese y Desista, emitida preliminarmente.
Este recurso comienza en julio de 2012, cuando la Asociación Puertorriqueña de Dueños de Laboratorios Clínicos Privados, o la Asociación, presentó una solicitud de investigación ante la Oficina del Comisionado de Seguros en relación a alegadas prácticas desleales cometidas por MMM y PMC contra cinco (5) Laboratorios Clínicos miembros de la Asociación. Luego de la correspondiente investigación y en virtud de su ley habilitadora, el Comisionado de Seguros emitió una orden de Cese y Desista contra MMM y PMC, mediante la cual les imputó incurrir en violación de los artículos 27.030(1), 27.050(5) y 30.050 del Código de Seguros de Puerto Rico, 26 LPRA sec. 2703(1), 2705(5) y 3004 y la regla 73 del Reglamento promulgado en virtud de dicho Código. De esta forma ordenó a cesar y desistir de poner en vigor los contratos otorgados o negociados en forma contraria al Código de Seguros de Puerto Rico, supra.
Asimismo, citó a MMM y PMC a una vista administrativa en la que tendrían oportunidad de exponer sus argumentos para que la orden no adviniera final y firme. Las partes citadas fueron advertidas de su derecho a presentar toda la evidencia que entendieran necesaria para fundamentar sus alegaciones. Además, se les instruyó que la orden permanecería en vigor mientras se llevase a cabo la vista y se emitiera una Resolución al respecto.
Antes de la celebración de la vista administrativa, la Asociación Puertorriqueña de Dueños de Laboratorios Clínicos Privados presentó una moción de Intervención que fue declarada Con Lugar mediante Resolución Interlocutoria.1
De otra parte, MMM y PMC presentaron una moción de desestimación2 donde, en síntesis, alegaron falta de jurisdicción, falta de legitimación activa de la Asociación y la existencia de una cláusula de arbitraje que obligaba a las partes a dirimir todas sus controversias fuera del foro judicial.
Luego de varios incidentes procesales y la celebración de la vista administrativa, la Oficina del Comisionado de Seguros emitió su Resolución confirmando la Orden de Cese y Desista3.
Por los fundamentos que exponemos a continuación, se Confirma la Resolución de la Oficina del Comisionado de Seguros.
Las compañías MMM y PMC son organizaciones de servicios de salud debidamente autorizadas por la Oficina del Comisionado de Seguros para llevar a cabo negocios de seguros en esta jurisdicción. Estas dos compañías de seguros contrataron a MSO of Puerto Rico, Inc., (en adelante MSO) para que fungiera como Tercero Administrador. Este tercero administrador se encargaría de la contratación, administración y pago de reclamaciones de la red de proveedores (en este caso los Laboratorios Clínicos) de MMM y PMC.
Según surge del expediente ante nuestra consideración, para el verano del 2012, representantes de MSO comenzaron a realizar llamadas y visitas a los Laboratorios proveedores para indicarles que en calidad de administradores de los contratos con MMM/PMC estarían otorgando un nuevo contrato. Por medio de visitas y llamadas frecuentes los agentes de MSO explicaron a los dueños de Laboratorios, entre otras cosas, que el nuevo contrato contenía las mismas cláusulas y tarifas del contrato anterior, que no
había que iniciar ningún folio del nuevo contrato y que solo era necesario firmar el área señalada, lo antes posible. A otros Laboratorios, MSO les explicó que el nuevo contrato conllevaba una reducción de un quince por ciento (15%) en las tarifas, las cuales no estaban en el contrato pero que podrían verlas en una página de internet.
Asimismo, los representantes de MSO advirtieron que era necesaria la firma de los contratos lo antes posible, que los Laboratorios cercanos ya habían aceptado y que de no firmar el contrato antes de determinada fecha se cancelarían los servicios, el Laboratorio quedaría fuera de la red de proveedores y se afectarían sus facturaciones a MMM y PMC.
Los dueños y empleados de los diferentes Laboratorios testificaron todo lo anterior en la vista administrativa ante la Oficina del Comisionado de Seguros y presentaron prueba documental al respecto.
Como consecuencia de estas prácticas, algunos laboratorios firmaron el contrato y otros se negaron a firmar por estar en desacuerdo con los cambios a las tarifas. Asimismo, uno de los Laboratorios en desacuerdo con el nuevo contrato solicitó la intervención de la Asociación Puertorriqueña de Laboratorios Clínicos Privados, Inc., para que actuase ante la Oficina del Comisionado de Seguros y cualquier otra agencia pertinente.4
El 9 de julio de 2012, la Asociación Puertorriqueña de Dueños de Laboratorios Clínicos Privados presentó una querella ante la Oficina del Comisionado de Seguros en la que desglosó las actuaciones realizadas por MSO, describió la forma en que las actuaciones violaban el Código de Seguros de Puerto Rico y solicitó al Comisionado que interviniera y emitiera una Orden de Cese y Desista para evitar que las prácticas de MMM, PMC y MSO continuaran. Asimismo, solicitó que ordenara a las compañías a no poner en vigor este nuevo contrato por estar en violación del Código de Seguros de Puerto Rico. Junto a su querella, la Asociación anejó copia del contrato, los documentos que los Laboratorios estaban recibiendo y las instrucciones que los agentes de MSO dieron respecto al nuevo contrato.
Luego de la correspondiente investigación, la Oficina del Comisionado de Seguros emitió una orden de Cese y Desista en la que ordenó a MMM/PMC y MSO detener las actuaciones antes relatadas y no poner en vigor los contratos en cuestión por estos estar en violación del Código de Seguros de Puerto Rico.
Asimismo, el Comisionado citó a MMM y PMC para que durante una vista administrativa expusieran las razones por las cuales la orden de Cese y Desista Preliminar no debía advenir permanente.
Así las cosas, el 13 de agosto de 2012, antes de la celebración de la vista administrativa, la Asociación Puertorriqueña de Dueños de Laboratorios Clínicos Privados presentó una moción de intervención, en la que solicitó ser parte de los procesos, por entender que se trataba de una controversia que podría afectar los intereses de sus miembros. Esta moción fue declarada Con Lugar el 29 de agosto del 2012.
El 14 de agosto de 2012, MMM y PMC presentaron una moción de desestimación donde, en síntesis, alegaron falta de jurisdicción de la Oficina del Comisionado de Seguros al amparo de la doctrina de campo ocupado, falta de legitimación activa de la Asociación para instar una querella en representación de sus miembros y la existencia de una cláusula de arbitraje que obligaba a las partes a dirimir todas sus controversias fuera del forojudicial. Ambas compañías alegaron que el Comisionado estaba impedido de actuar en esta controversia, en primer lugar, porque el Social Security Act5, según enmendado por la Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act del 20036 y su respectiva Reglamentación7 dispuso, según ellos, un desplazamiento total de las legislaciones estatales en el área de planes médicos que operasen bajo el programa de Medicare Advantage.
Además, ambas compañías explicaron que la propia Oficina del Comisionado de Seguros emitió una carta normativa8 en la que expuso la extensión de su jurisdicción en relación a los planes que operasen bajo Medicare Advantage. Allí el Comisionado estableció las dos instancias en que tendría jurisdicción sobre este tipo de controversias y ninguna de estas instancias estaba presente en esta controversia.
Además, en la moción de desestimación las compañías alegaron que la Oficina del Comisionado de Seguros no tenía jurisdicción pues quien presentó la querella, la Asociación Puertorriqueña de Dueños de Laboratorios Clínicos Privados no tiene legitimación activa. Adujeron que el Comisionado no evaluó si la Asociación cumplía con los requisitos de la doctrina de legitimación activa y la normativa establecida en Fundación Surfrider, Inc. v. Administración de Reglamentos y Permisos, 178 D.P.R. 563, 579 (2010). Asimismo, detallaron que tanto en el contrato vigente como en el nuevo contrato, existe una cláusula de arbitraje que obliga a que las controversias entre las partes contratantes se diriman en la vía del arbitraje.
El 4 de septiembre de 2012 se celebró la vista administrativa en la que comparecieron la Oficina del Comisionado de Seguros, las compañías MMM y PMC y la Asociación de Laboratorios como parte interventora. Durante la celebración de la vista, la Oficina del Comisionado de Seguros presentó prueba documental y los testimonios de la Directora de la División de Servicios al Público y Unidad de Pago Puntual de la Oficina del...
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