Sentencia de Tribunal Apelativo de 29 de Febrero de 2016, número de resolución KLRA201401217
| Emisor | Tribunal Apelativo |
| Número de resolución | KLRA201401217 |
| Tipo de recurso | Recursos de revisión administrativa |
| Fecha de Resolución | 29 de Febrero de 2016 |
LEXTA20160229-152 Comisionado de Seguros de PR v.
Humana Health Plans of PR
| COMISIONADO DE SEGUROS DE PUERTO RICO Recurrido v HUMANA HEALTH PLANS OF PUERTO RICO, INC. Recurrente | KLRA201401217 | Revisión Administrativa Procedente de la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico CASO NÚM. PP-2013-29 SOBRE: VIOLACIÓN AL ART. 30.050 DEL CÓDIGO DE SEGUROS DE P.R. |
Panel integrado por su presidente, el Juez Vizcarrondo Irizarry, la Jueza Colom García y el Juez Steidel Figueroa
Vizcarrondo Irizarry, Juez Ponente
En San Juan, Puerto Rico, a 29 de febrero de 2016.
Humana Health Plans of Puerto Rico [en adelante, “Humana” o “la recurrente”] nos solicita mediante recurso de revisión administrativa que revoquemos una resolución emitida por la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico [en adelante, “la OCS” o “la agencia”], que dispuso que la recurrente violentó el artículo 30.050 del Código de Seguros de Puerto Rico, 26 LPRA sec.
3004, cuando redujo unilateralmente algunas de las tarifas que había pactado con ciertos proveedores de servicios de laboratorios.
Por los fundamentos que exponemos a continuación, confirmamos la determinación de la agencia.
Según surge del expediente, Humana es una organización de servicios de salud debidamente autorizada por la OCS para ofrecer planes de cuidado de salud y otros tipos negocios de seguros en Puerto Rico. Por otro lado, la Asociación de Laboratorios Clínicos Privados de Puerto Rico, Inc.
[en adelante, “la Asociación”] es una corporación sin fines de lucro organizada para, entre otros fines, promover, proteger y defender los derechos de sus laboratorios clínicos miembros. Los miembros de la Asociación son proveedores participantes de Humana según se define en el artículo 30.020 (e) del Código de Seguros de Puerto Rico, 26 LPRA sec. 3001.1
Este caso envuelve específicamente un grupo de 43 laboratorios [en adelante, “Laboratorios”], todos miembros de la Asociación, que fueron proveedores participantes de Humana para el período en controversia —entre el 1 de abril de 2010 al 30 de septiembre de 2010. Durante ese tiempo mantuvieron con Humana contratos de proveedores para brindar servicios a aquellos suscriptores que estuviesen acogidos al Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico, también conocido como “la Reforma”.2
El 1 de abril de 2010, Humana cursó la Carta Circular C-P-03-10 a todos los laboratorios de la red de proveedores del plan de la Reforma para informarles que a partir del 1 de julio de 2010 implementaría una reducción en algunas de las tarifas previamente establecidas.3 El motivo de reducción fue conservar el nivel de primas que mantenía con la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico [en adelante, “ASES”].4 Es preciso aclarar que mediante estas tarifas se les compensa a los laboratorios por los servicios que otorgan.
El 7 de mayo de 2010, la Asociación, en representación de sus Laboratorios miembros, cursó una carta en la que denunció ante el Comité de Querellas de Humana lo que a su entender comprendió una violación a la ley de Pago Puntual, por lo que le solicitó que dejaran sin efecto las reducciones a las tarifas. En vista de que el procedimiento interno de Humana no rindió frutos, la Asociación presentó el 16 de agosto de 2010 una querella ante la OCS al amparo del capítulo 30 del Código de Seguros de Puerto Rico, 26 LPRA secs.
3001–3008, también conocido como la Ley para el Pago Puntual de Reclamaciones a Proveedores de Servicios de Salud [en adelante, “Ley de Pago Puntual”], Ley Núm. 104-2002, y de la regla 73 de su Reglamento. En síntesis, indicó que al reducir unilateralmente las tarifas Humana no solo violentó los términos de los contratos que otorgó con los Laboratorios, sino que también infringió lo dispuesto en el artículo 30.050 del Código de Seguros, supra. La querella motivó una investigación por parte de la OCS sobre el asunto.
El 15 de octubre de 2012, Humana presentó dos escritos ante la OCS, uno cuestionando la validez y procedencia de la investigación iniciada por la agencia a raíz de la querella y otro solicitando la desestimación de la querella.5 En esencia, Humana argumentó que la agencia carecía de jurisdicción para atender la querella, pues, a su entender, la Asociación carecía de legitimación activa para instar una querella en representación de de sus miembros. Alegó que quienes único estaban legitimados para reclamar por las presuntas violaciones estatutarias y contractuales eran los Laboratorios en su carácter individual. Indicó, a su vez, que aun si la OCS tuviera jurisdicción, las alegaciones contenidas en la querella no establecen una violación a la Ley de Pago Puntual.
Tras varios trámites procesales, la OCS emitió el 28 de marzo de 2013 una orden fundamentada en la información que recopiló durante su investigación.6 En esta dispuso que toda vez que las tarifas eran parte de los acuerdos contenidos en los contratos de proveedores de servicios de salud, cualquier cambio sobre estas implicaba una enmienda a los contratos. Así pues, concluyó que toda vez que el cambio en tarifas se realizó bajo la voluntad única de Humana, ello constituyó una enmienda unilateral a los contratos. Aclaró que para poder renegociar sus tarifas, Humana debía esperar a la fecha de renovación de tales contratos. Por tales actuaciones la OCS le impuso a Humana una multa administrativa de $5,000. También le ordenó restaurar las tarifas que estaban vigentes antes de que unilateralmente las enmendara; ajustar las reclamaciones incurridas desde la fecha en que puso en vigor los cambios; pagar la diferencia que resulte de tal ajuste; y que presentara prueba de ello ante la agencia. De igual forma, le apercibió que de continuar con dicha práctica se le podría imponer sanciones más severas.
Humana presentó el 22 de abril de 2013 una “Solicitud de Desestimación y Reconsideración” en la que hizo constar sus objeciones a la orden que emitió la OCS y además solicitó la celebración de una vista administrativa. Posteriormente, y luego que la OCS le permitiera a la Asociación participar del trámite administrativo como parte interventora, se celebró la vista administrativa.7 Mediante, la resolución que emitió y notificó el 25 de junio de 2014, la OCS confirmó la orden del 28 de marzo de 2013 en todos sus extremos. En atención a los cuestionamientos jurisdiccionales planteados por Humana, la OCS le reconoció legitimación a la Asociación para objetar la reducción de las tarifas en representación de sus Laboratorios miembros. Del mismo modo, determinó que como parte del deber que tiene el Comisionado de Seguros para velar que se cumplan con las leyes y reglamentos que regulan la industria de seguros en Puerto Rico, venía llamado a atender la controversia suscitada entre las partes. Ello, por tratarse de posibles violaciones al Código de Seguros de Puerto Rico. En cuanto a los méritos del asunto, en síntesis, concluyó lo siguiente:
La Organización, por tanto, al poner en vigor una enmienda unilateral a las tarifas durante la vigencia del contrato y al negarse a pagar las reclamaciones conforme las tarifas contratadas antes de la enmienda unilateral, actuó en contravención al Artículo 30.050 del Código de Seguros de Puerto Rico, supra, y ante la ausencia de una solicitud de cancelación, los contratos permanecieron en vigor, sin cambios.8
La OCS aclaró que “negarse a pagar una reclamación conforme a las tarifas contratadas [con los Laboratorios], constituye negarse a pagar una reclamación”, lo que contraviene con el artículo 30.050, supra.9 Al analizar las cláusulas contractuales a la luz del referido artículo, la OCS resaltó que la ley prevalece sobre el contrato debido al alto interés público que merecen los servicios de salud que se le ofrecen a la ciudadanía. Finalmente, ratificó las sanciones previamente impuestas a Humana.
Ante una solicitud de reconsideración oportunamente presentada, la OCS se reiteró en lo resuelto. Inconforme, Humana comparece ante este Tribunal de Apelaciones mediante recurso de revisión administrativa. Plantea que la OCS incurrió en los siguientes errores:
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La OCS actuó ultra vires y en contra de su Carta Normativa Núm. N-PP-3-73-2006, al resolver la Querella sin jurisdicción porque nunca hubo una reclamación realizada por un ‘proveedor participante’ dentro de los términos jurisdiccionales expuestos en la Ley de Pago Puntual como para activar la jurisdicción de OCS.
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De entenderse que la OCS tiene jurisdicción, la OCS erró al concluir que Humana realizó una enmienda unilateral a los contratos de proveedor en violación al Artículo 30.050 de la Ley de Pago Puntual porque:
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las tarifas no forman parte de los contratos suscritos entre los laboratorios y Humana;
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aún si las tarifas formaran parte de los contratos, el cambio fue efectuado conforme a la operación de una cláusula de modificación contractual válida, a tenor con nuestro ordenamiento civil y habitual en el comercio y en la industria del seguro médico.
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aún si la cláusula de modificación no fuese válida en derecho, la prueba incontrovertida demostró contundentemente que cada uno de los proveedores consintió al cambio de las tarifas.
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aún si se interpretara que la Asociación puede objetar tarifas a nombre de sus miembros, según sostiene la OCS, entonces condona un acción ilegal de 43 laboratorios independientes que se unieron para rechazar unas tarifas con el único propósito de obtener tarifas más altas que lo que puede obtenerse en el mercado, lo que ha sido reiteradamente reconocido como una acción ilegal bajo las leyes antimonopolísticas estatales y federales.
Con el beneficio de...
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