Sentencia de Tribunal Apelativo de 30 de Octubre de 2018, número de resolución KLRA201800422
| Emisor | Tribunal Apelativo |
| Número de resolución | KLRA201800422 |
| Tipo de recurso | Recursos de revisión administrativa |
| Fecha de Resolución | 30 de Octubre de 2018 |
| | | REVISIÓN procedente de la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico. Caso núm.: AL-2016-43. Sobre: violación del Art. 27.161 (1), (4) y (6) del Código de Seguros de Puerto Rico, 26 LPRA sec. 27.16A (1), (4) y (6). |
Panel integrado por su presidente, el Juez Vizcarrondo Irizarry, la Jueza Romero García y el Juez Torres Ramírez.
Romero García, jueza ponente.
En San Juan, Puerto Rico, a 30 de octubre de 2018.
La recurrente USIC Life Insurance Company (USIC o la aseguradora) nos presenta un recurso de revisión judicial en el que solicita que revoquemos una Resolución que la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico (OCS) emitió el 28 de marzo de 2018, en el caso núm. AL-2016-43.[1] Mediante esta, el Comisionado de Seguros (Comisionado) confirmó una Orden que su predecesora dictó a los fines de multar a USIC por determinadas violaciones al Código de Seguros de Puerto Rico y ordenarle cumplir con cierta reclamación que Bristol Myers Squibb de Puerto Rico, Inc. (Bristol Meyers), instó.
Evaluados los autos del caso, a la luz del derecho aplicable, confirmamos
el dictamen recurrido.
La recurrente USIC es una aseguradora autorizada a emitir pólizas de seguros en Puerto Rico. Por su parte, la corporación Bristol Myers es un patrono auto asegurado, que ofrece un plan de salud a sus empleados, conforme a las disposiciones de la Employment Retirement Income Security Act de 1974.[2] Mientras que IKON Insurance, Inc. (IKON), es un productor de seguros o bróker que, el 1 de enero de 2011, le gestionó a Bristol Myers una póliza de exceso (póliza) con USIC, por el plazo de un (1) año.[3]
Conforme a lo pactado en la póliza, USIC se obligó a reembolsarle a Bristol Myers el 100% de las reclamaciones por los gastos médicos cubiertos a un mismo beneficiario que excedieran del deducible de $140,000.00.[4] La póliza originalmente cubrió el período comprendido entre el 1 de enero de 2011, y el 31 de diciembre del mismo año. Luego, las partes la renovaron por otros dos (2) años.[5]
La controversia se suscitó cuando IKON, en representación de Bristol Myers, le reclamó a USIC el reembolso de los gastos médicos que excedieron el deducible pautado para dos (2) de sus beneficiarios durante el año póliza 2012.[6] A los fines de este escrito, los denominaremos como Beneficiario 1 y Beneficiario 2. USIC denegó la reclamación. Fundamentó su negativa en el presunto incumplimiento de Bristol Myers con los términos y condiciones establecidos en la póliza. Específicamente, porque no proveyó ciertos informes mensuales de los gastos médicos incurridos en los beneficiarios y tampoco le notificó oportunamente (Notice of Claim) sobre la posibilidad de incurrir en aquellos gastos cubiertos por la póliza.
En desacuerdo, el 8 de agosto de 2014, Bristol Myers, representado por IKON y Triple S, solicitó la intervención de la OCS para que investigara el asunto. Originalmente, dicha Oficina denegó la reclamación. No obstante, ante la reconsideración instada por la parte promovente, reevaluó su dictamen y determinó que nada en la póliza eximía a USIC de cumplir con su obligación de proveer la cubierta acordada en caso de que Bristol Myers no supliera los referidos informes mensuales o incumpliera con cualquier otra obligación.
La entonces Comisionada de Seguros determinó que las actuaciones de USIC constituyeron prácticas desleales, conforme lo establecido en el Artículo 27 (1), (4) y (6) del Código de Seguros, infra.[7] Detalló que la aseguradora representó falsamente los términos y condiciones incluidos en la póliza a los fines de evadir su obligación contractual. En consecuencia, ordenó a USIC el pago de lo reclamado y le impuso una multa administrativa de $5,000.00 por las violaciones al referido cuerpo de normas de seguro.
USIC solicitó una vista administrativa, la cual no se celebró, porque las partes optaron por someter el asunto por estipulaciones de hechos y memorandos de derecho. Sometido el caso a la consideración del Comisionado de Seguros, este dictó su Resolución el 28 de marzo de 2018. En esta, reafirmó la obligación contractual de USIC y la multa impuesta.
El Comisionado resaltó que la Póliza no establece que, en caso de que el asegurado incumpla con sus deberes, ello tenía la consecuencia de liberarlo de cumplir con sus obligaciones.[8] Puntualizó que USIC no logró demostrar en qué medida la omisión de Bristol Myers de producir los aludidos informes mensuales le ocasionaron algún daño. A la vez, dispuso que, aun cuando Bristol Myers falló en proveer tales documentos, USIC pudo obtener la información contenida en los informes de aquella otra que se le proveyó dentro del proceso de renovación de póliza. Añadió que en su debido momento la aseguradora tuvo la potestad de cancelar la póliza ante los incumplimientos de la asegurada, pero optó por no hacerlo. Por tanto, no podía luego valerse de tales incumplimientos para eximirse de consumar su obligación de pago.
Ante la reconsideración solicitada, la OCS se sostuvo en lo resuelto. Inconforme, USIC acude ante nos mediante el recurso del título. Plantea que la OCS:
PRIMER ERROR: Erró la OCS al adjudicar derechos y obligaciones de las partes contratadas bajo un contrato de seguros sin autoridad en ley para ello. Al así actuar, erró gravemente al adjudicar controversias contractuales en ausencia de unas de las partes contratantes.
SEGUNDO ERROR: Erró la OCS al determinar que USIC Life violó el Artículo 27.161(1), (4) y (6) del Código de Seguros de Puerto Rico al ajustar la reclamación en controversia.
Con el beneficio de la comparecencia escrita de las partes, resolvemos.
Es norma reiterada que las decisiones de los organismos administrativos merecen la mayor deferencia judicial, pues son estos los que cuentan con el conocimiento experto de los asuntos que les son encomendados.
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