Sentencia de Tribunal Apelativo de 13 de Marzo de 2020, número de resolución KLRA201900572
| Emisor | Tribunal Apelativo |
| Número de resolución | KLRA201900572 |
| Tipo de recurso | KLRA |
| Fecha de Resolución | 13 de Marzo de 2020 |
Oficina Del Comisionado De Seguros De PR
| | | REVISIÓN ADMINISTRATIVA, procedente de la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico Caso Núm.: PP-16-20-02-00002 Sobre: Ley Núm. 104-2002, según enmendada, 26 LPRA sec. 3001 et seq. y Regla 73 de la OCS |
Panel integrado por su presidente, el Juez Vizcarrondo Irizarry, el Juez Rivera Colón y el Juez Adames Soto
Vizcarrondo Irizarry, Juez Ponente
SENTENCIA
En San Juan, Puerto Rico, a 13 de marzo de 2020.
Comparece la Asociación de Laboratorios Clínicos, Inc., por sí y en representación de sus miembros y asociados (ALC o la parte recurrente)
mediante Recurso de Revisión Judicial. Solicita que revoquemos una determinación administrativa emitida por la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico (OCS o la parte recurrida) el 14 de agosto de 2019. Mediante esta, la OCS concluyó, entre otras cosas, que Triple S no había violentado las disposiciones de la Ley Núm. 104 de 19 de julio de 2002, conocida como la Ley para el Pago Puntual de Reclamaciones al Proveedor, según enmendada, 26 LPRA secs. 3001-3008 (Ley Núm. 104-2002 o Capítulo 30 del Código de Seguros).
Evaluados los alegatos de las partes, habiendo estudiado el expediente en su totalidad y aplicado el derecho a los hechos del caso, se CONFIRMA la determinación recurrida. Exponemos.
El 31 de agosto de 2015, la ALC presentó ante la OCS un escrito intitulado Reclamación sobre cambios unilaterales a políticas de pago; Solicitud de reembolso. Violación a ley de Pago Puntual. Asociación de Laboratorios Clínicos y sus Miembros v. Triple-S, Salud, Inc..[1] Mediante este, señaló que ciertas actuaciones de Triple-S, violentaban el Artículo 30.050, o constituían violaciones a los Artículos 27.010 y 27.030 del Código [de Seguros] por lo que solicitaron la intervención de la OCS[2]. En respuesta, el 10 de septiembre de 2015 la División de Investigaciones de la OCS envió a la ALC una comunicación identificada como PP-168 y le indicó que el Artículo 12 de la Regla LXXII del Reglamento del Código[3] requería que los proveedores participantes, como los laboratorios clínicos miembros de la ALC, agotaran los remedios administrativos internos del asegurador, en este caso Triple-S, antes de poder solicitar la intervención de la OCS. Conforme a lo anterior, la OCS le indicó a la ALC que debía presentar una querella ante el Comité de Querellas de Triple-S. Asimismo, le instruyó que de no recibir contestación a su querella interna o de estar inconforme con la determinación del Comité de Querellas, entonces la ALC podría solicitar la intervención de la OCS.[4]
Posteriormente, la División de Investigaciones de la OCS recibió una solicitud de intervención por parte de la ALC relacionada al mismo asunto arriba expresado. Ante ello, reiteró lo expresado en su comunicación del 10 de septiembre de 2015 e informó a la ALC que la propia División de Investigaciones iba a referir su solicitud directamente al Comité de Querellas de Triple-S para que la atendiera y emitiera la resolución correspondiente, notificando la misma a la OCS.[5] En síntesis, mediante la referida solicitud de intervención la ALC adujo que Triple-S había llevado a cabo una reducción unilateral de las tarifas por servicios de laboratorio ofrecidos a los asegurados de ésta (Triple-S), mediante la adopción del Manual del Laboratorio Clínico Participante edición de mayo de 2015 (Manual de 2015).[6]
Además, alegó que Triple-S había incurrido en práctica impropia al agrupar los códigos de determinados procedimientos.
La ALC argumentó que, mediante el Manual de 2015, Triple-S unilateralmente había reducido las tarifas, enmendado los términos contractuales de facturación y agrupado las pruebas con la intensión de pagar menos por los servicios prestados por los proveedores a sus asegurados. Añadió
que Triple-S había efectuado dichos cambios sin remitir previamente una notificación de políticas médicas y de pago, en contravención con lo dispuesto en la Ley Núm. 104-2002, supra. Dado lo anterior, la ALC solicitó que Triple-S; 1) dejara sin efecto los cambios unilaterales a las políticas de pago implementadas a través del Manual de 2015 y 2) reembolsara el dinero que la ALC, entiéndase los Laboratorios miembros de esta, pagó como consecuencia de tal implementación.
Así las cosas, el 18 de diciembre de 2015 culminó el proceso interno ante el asegurador y se notificó la determinación del Comité de Querellas de Triple-S tanto a la ALC como a la OCS.[7] En lo pertinente, el Comité sostuvo que el Manual de 2015 no era más que una compilación de cartas circulares emitidas por Triple-S a través de los años y mediante las cuales se habían adoptado políticas de pago nuevas y provisto instrucciones sobre el procedimiento para someter reclamaciones. Así, sostuvo que el propósito del Manual de 2015 era, exclusivamente, compilar las tarifas conocidas en un solo documento y que, en ningún aspecto, representaba un esquema tarifario nuevo. En cuanto a la agrupación de códigos alegadamente impropia, arguyó que dicha práctica estaba basada en ciertas políticas de implementación de pago adoptadas en cumplimiento con disposiciones federales compulsorias, producto de grandes iniciativas del gobierno federal como lo era la incorporación de los Automated Profile Tests and Organ/Disease Oriented Panels y del National Correct Coding Initiative, (en adelante ATPs y NNCI
por sus siglas en inglés). En fin, el Comité concluyó que lejos de incurrir en prácticas ilegales o impropias, Triple-S había estado cumpliendo con los términos de las cubiertas bajo los contratos suscritos, de conformidad con los estatutos y reglamentos aplicables.
Inconforme, el 19 de enero de 2016, la ALC presentó ante la OCS, una segunda Solicitud de Intervención para el Pago Puntual de Reclamaciones
acompañada por una Querella.[8] En ésta, reiteró sus reclamos contra Triple-S sobre los cambios unilaterales a las políticas de pago y su derecho al reembolso. Ante ello, la OCS inició un proceso de investigación a los fines de poder evaluar efectivamente la solicitud de intervención y, al amparo de sus facultades investigativas, solicitó cierta documentación tanto a la ALC como a Triple-S.[9]
Entablado el proceso investigativo, el 31 de mayo de 2016, Triple-S presentó un escrito intitulado Contestación de la Parte Investigada, mediante la cual reiteró su posición en cuanto a que el Manual de 2015 era una mera recopilación de cartas circulares de los pasados años, por lo que no había efectuado cambio alguno en las tarifas o modificado los contratos existentes con los laboratorios, sino que la agrupación de códigos, alegadamente impropia, respondía a la implementación de políticas de pago basadas en la legislación federal aplicable.[10] En ese sentido, argumentó que desde que comenzó a utilizar las cartas circulares, notificaba a los laboratorios sobre la eliminación, sustitución y adopción de nuevos códigos de facturación, así como la forma de combinarlos y utilizarlos para facturar. Habida cuenta de ello, alegó que siendo el Manual de 2015 una recopilación de un sin número de cartas circulares emitidas desde el comienzo de Triple-S esto es, más de quince años atrás la ALC no podía plantear que para todos los laboratorios miembros de la asociación dicho manual representaba una modificación unilateral de los contratos suscritos con Triple-S.[11] De igual forma, arguyó que el Manual de 2015 no representaba un nuevo esquema tarifario.
En cuanto a la práctica de agrupación, alegadamente impropia, expresó que se trataba de la implementación de las políticas de pago a baso del NCCI, el cual fue creado por el gobierno federal y cuya adopción era obligatoria bajo los contratos suscritos por Triple-S con ASES, Medicare y la Oficina de Administración de Personal de los Estados Unidos (United States Office of Personnel Management, OPM por sus siglas en inglés), para la administración del plan de salud de empleados federales. A su vez, indicó que la implementación de la reglamentación aludida también era obligatoria bajo las leyes que reglamentan los planes de salud gubernamentales (estatal y federal), así como para los grupos regidos por el estatuto federal ERISA. Dicho de otro modo, planteó que tanto los contratos como los estatutos arriba mencionados requerían la implantación de medidas de control de utilización entre las cuales se encontraba la NCCI y, precisamente en cumplimiento con su deber contractual y legal fue que Triple-S adoptó las políticas de pago basadas en la NCCI.
Finalmente, añadió que la adopción de las referidas políticas de pago no era una práctica nueva para los laboratorios ya que Triple-S las comenzó a implementar desde el año 2000 y mediante cartas circulares les informaba dicho proceder. Por lo tanto, Triple-S concluyó que la situación objeto de la solicitud de intervención de la ALC era el resultado de haber adoptado políticas de pago conforme a la NCCI, en cumplimiento con las disposiciones legales aplicables y sus obligaciones contractuales.
Luego de múltiples trámites ante el foro administrativo, así como ante los tribunales estatales, el 14 de agosto de 2019, la OCS emitió la resolución recurrida.[12] En lo pertinente, la OCS determinó
que mediante la Carta Circular Núm. M0203170 del 14 de marzo de 2002, Triple-S había notificado a todos...
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