Sentencia de Tribunal Apelativo de 16 de Diciembre de 2011, número de resolución KLRA201000992
| Emisor | Tribunal Apelativo |
| Número de resolución | KLRA201000992 |
| Tipo de recurso | Recursos de revisión administrativa |
| Fecha de Resolución | 16 de Diciembre de 2011 |
LEXTA20111216-26 San Judas Medical Services v. Adm. de Seguros de Salud de P.R.
ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO
| | KLRA201000992 | REVISIÓN ADMINISTRATIVA procedente de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico NUM. CONTRATACIÓN DIRECTA DE PROVEEDORES 2010 |
Panel integrado por su presidente, Juez Rivera Román, la Jueza Fraticelli Torres y el Juez Hernández Sánchez
Rivera Román, Juez Ponente
En San Juan, Puerto Rico a 16 de diciembre de 2011.
La Administración de Seguros de Salud (A.S.E.S.), denegó una propuesta de San Judas Medical Services,
solicitó la revisión judicial de la decisión administrativa.
Por los fundamentos que se exponen a continuación, se confirma la decisión de A.S.E.S.
A.S.E.S. tiene facultad para negociar y contratar directamente con proveedores de servicios de salud. La Ley
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1 En adelante "Ley 72".
72 del 7 de septiembre de 1993, Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico, 24L.P.R.A. sec. 7001 et seq., según enmendada por la Ley 105 de 19 de julio de 2002 y la Ley 334 de 29 de diciembre de 2003, faculta a A.S.E.S. para realizar la contratación. A tono con el estatuto, el 15 de junio de 2010, F.M.G. presentó una propuesta ante la consideración de A.S.E.S1. A través de esta propuesta, F.M.G. interesaba contratar directamente con A.S.E.S. para la administración del riesgo de la cubierta básica incluida en el Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico, y a discreción de A.S.E.S., ampliar las obligaciones, permitiéndole administrar el riesgo de la cubierta especial y el riesgo de la cubierta mental.
El Director Ejecutivo de A.S.E.S. designó un Comité de Evaluación (el Comité).
Conforme a lo establecido en la Ley 72, supra, 24 L.P.R.A. sec. 7051a, el Comité verificó que la propuesta incluyese la siguiente información:
(f)
Contenido de la Propuesta: información clara y concisa de cada uno de los renglones que se especifican en cada capítulo.
Capítulo 1: Organización
Capítulo 2: Información Financiera
Capítulo 3: Modelo de Prestación de Servicios
Capítulo 4: Sistemas de Información
Capítulo 5: Mejoramiento de Calidad
Capítulo 6: Servicio al Cliente
Además, según establecido en la Ley 72, supra, los siguientes elementos debían ser considerados al evaluar la propuesta:
-
Capacidad, eficiencia y adecuacidad del sistema de información utilizado para registrar encuentros y procesar reclamaciones electrónicamente.
-
Disponibilidad y eficiencia de los programas de contención de costos, incluyendo la revisión de utilización y programas de garantía de calidad.
-
Capacidad administrativa y financiera de la organización proponente, incluyendo la red de proveedores de cuidado coordinado.
-
Disponibilidad de programas de medicina preventiva.
-
Disponibilidad de médicos primarios y especialistas.
-
Disponibilidad de salas de emergencia.
-
Disponibilidad de programas de quejas y querellas por parte de los beneficiarios y plan de cumplimiento conforme a los estatutos locales y federales aplicables.
[24 L.P.R.A. sec. 7051b]
El Comité visitó la oficina administrativa de F.M.G. el 24 de junio de 2010 para evaluar físicamente los sistemas de información. Ese mismo día, el Comité le requirió a F.M.G. información y documentación adicional para evaluar su propuesta. Además, citó a F.M.G. a una reunión que se llevaría a cabo el 30 de junio de 2010. F.M.G. respondió al requerimiento el 29 de junio de 2010. En la reunión se discutieron varias dudas relacionadas a la propuesta y a las contestaciones que F.M.G. brindó a un requerimiento de información adicional.
Luego de esta comparecencia y a tono con lo discutido en la reunión, el Comité le solicitó a F.M.G. los siguientes documentos:
-
Estados financieros auditados a diciembre de 2009, b) Certificación de Performance Bond, c) Certificación actuarial para los años propuestos2, d) Desglose de la red de proveedores por lugar de servicio y
-
Número de identificación nacional (NPI) y número de contrato de los proveedores.
F.M.G.
entregó a la mano y mediante correo electrónico, una carta junto a los documentos requeridos el 2 de julio de 2010. Alegó en la comunicación que, a excepción de la certificación actuarial, todos los demás documentos se suministraron. Asimismo, cuestionó la necesidad y pertinencia de la certificación actuarial y catalogó este requerimiento como uno arbitrario y caprichoso. No obstante, expresó que lo solicitó a sus actuarios, Milliman Inc., para que validasen la data sometida hasta el año del contrato 2010-2011.
Posteriormente, A.S.E.S. le solicitó a F.M.G. un segundo requerimiento de información el cual consistía de preguntas específicas. Además, le concedió hasta el siguiente 22 de julio, para entregar los documentos actuariales. F.M.G., el 21 de julio de 2010, entregó la certificación actuarial. Oportunamente, el 22 de julio, F.M.G.
suministró las contestaciones al segundo requerimiento de información.
El Comité presentó ante la Junta de Directores de A.S.E.S. el resultado final de su evaluación el 9 de agosto de 2010. El Comité recomendó denegar la propuesta.
La Junta de Directores acogió la recomendación realizada por el Comité y denegó la propuesta. Ese mismo día, el Director Ejecutivo de A.S.E.S. notificó a F.M.G. la decisión sin expresar las razones para este proceder.
Posteriormente, el 11 de agosto de 2010, A.S.E.S. notificó a F.M.G. los fundamentos para la denegación de la propuesta. Inconforme con esta decisión, F.M.G. presentó una solicitud de reconsideración.
A.S.E.S. consideró esta moción y el 16 de septiembre de 2010 confirmó su decisión de no seleccionar la propuesta de F.M.G. para proveer los servicios de salud.
F.M.G.
recurrió ante el Tribunal de Apelaciones el 27 de septiembre de 2010. En síntesis, señaló como único error la impugnación de la evaluación de la propuesta y el trámite administrativo mediante el cual el Director Ejecutivo de A.S.E.S. la denegó. A.S.E.S. presentó su oposición al recurso. Con la comparecencia de ambas partes, procedemos a resolver.
II. Examinemos algunas normas de derecho pertinentes a la controversia.
La revisión judicial de las decisiones...
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