Sentencia de Tribunal Apelativo de 24 de Marzo de 2014, número de resolución KLAN2012-01744
| Emisor | Tribunal Apelativo |
| Número de resolución | KLAN2012-01744 |
| Tipo de recurso | Apelación |
| Fecha de Resolución | 24 de Marzo de 2014 |
| Asociación de Salud Primaria de P.R., Inc. y otros | | Apelación procedente del Tribunal de Primera Instancia Sala de San Juan Caso Núm.: KPE2002-1037 (904) Sobre: Mandamus, Sentencia Declaratoria y Cobro de Dinero |
| Asociación de Salud Primaria de P.R., Inc. y otros |
Panel integrado por su presidente, el Juez Ramírez Nazario, el Juez Rodríguez Casillas y el Juez Brau Ramírez1.
Brau Ramírez, Juez Ponente
SENTENCIA
En San Juan, Puerto Rico, a 24 de marzo de 2014.
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TRASFONDO
El presente caso es una controversia de naturaleza compleja que se litiga simultáneamente en el Tribunal de Primera Instancia, Sala Superior de San Juan, y en el Tribunal de Distrito de los Estados Unidos para el Distrito de Puerto Rico. El caso ha generado varios recursos anteriores en este Tribunal, así como ante el Tribunal federal de Apelaciones para el Primer Circuito.2
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EL PROGRAMA FEDERAL DE MEDICAID
La controversia se origina bajo el programa de Medicaid establecido por ley federal, 42 U.S.C.
§§ 1396 y ss. Medicaid fue creado para proveer asistencia médica a familias indigentes con dependientes menores de edad, indigentes incapacitados, ciegos y envejecientes. El programa opera a base de fondos federales y de los estados.
Los estados no están obligados a participar, pero si lo hacen, vienen obligados a cumplir con los requisitos establecidos por la ley federal.
La administración de los fondos para el pago del programa le corresponde, en primera instancia, a los estados, quienes actúan bajo la supervisión y fiscalización del gobierno federal. Puerto Rico participa en Medicaid, en los mismos términos que los estados, 42 U.S.C. § 1301(a)(1). Los fondos del programa Medicaid son administrados en nuestra jurisdicción por la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES), corporación pública creada bajo las leyes de Puerto Rico, encargada de la implantación del programa estatal de seguros de salud, 24 L.P.R.A. sec. 7003.
El sistema de seguro médico en Puerto Rico funciona a través de aseguradoras privadas que operan bajo el concepto de Managed Care Organizations (MCOs).
El Gobierno paga a los MCOs una cantidad mensual fija por proveer estos servicios. Muchos de los MCOs no operan facilidades de salud, sino que subcontratan los servicios a terceros.
Entre otros requisitos que los estados tienen que cumplir, se encuentra la prestación de servicios a través de centros de salud cualificados por el gobierno federal, Federally Qualified Health Centers (FQHCs), 42 U.S.C. §
1396a(a)(10)(A). Los FQHCs proveen estos servicios a través de su propio personal y en sus facilidades o mediante contratos o acuerdos de cooperación suscritos con otros proveedores.
Desde 2001, la Ley federal requiere que a los FQHCs se les reembolse periódicamente el 100% de los costos razonables relacionados al ofrecimiento de servicios de salud a beneficiarios del programa Medicaid, calculados por visita, 42 U.S.C. § 1396(a)(bb).3
Los FQHCs reciben estos pagos de dos fuentes. En primer lugar, reciben pagos de los MCOs que los sub-contratan para la prestación de los servicios. La Ley federal requiere que, si los pagos de los MCOs resultan insuficientes para reembolsar a los FQHCs por los costos del servicio, que el estado suplemente estos pagos hasta cubrir el 100% de los costos de operación del programa. 42 U.S.C. § 1396(a)(bb)(5)(A)-(B). A estos pagos suplementarios se les conoce como Supplemental Wraparound Payments (WAP).4
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EL ORIGEN DE LA CONTROVERSIA
En 2002, un grupo de FQHCs instaron el presente caso de mandamus y cobro de dinero ante el Tribunal de Primera Instancia, Sala de San Juan, contra el Secretario de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico y ASES, reclamando el pago de los pagos suplementarios (WAP) requeridos por la legislación de Medicaid, los que el E.L.A. no estaba haciendo.5 La parte demandada compareció y negó la existencia de la deuda.
Entre 2003 y 2006, los FQHCs también instaron varias acciones separadas ante el Tribunal federal para el Distrito de Puerto Rico contra el Secretario de Salud del E.L.A., solicitando remedios similares a los del caso de autos. Estos casos fueron consolidados y se atienden bajo el epígrafe Consejo de Salud de la Comunidad Playa de Ponce v. Secretary of Health, 06-1260 (GAG).
El 31 de marzo de 2004, el Tribunal federal emitió un entredicho provisional a favor de Concilio de Salud Integral de Loíza, Inc. (Loíza) contra el Secretario de Salud, ordenándole realizar los pagos requeridos por la Ley federal y fijando preliminarmente una fórmula para determinar los WAP. El entredicho fue confirmado por el Tribunal de Apelaciones del Primer Circuito, 397 F.3d 56. El 1 de noviembre de 2004, el Tribunal de Distrito emitió un injunction preliminar a favor de Loíza, incorporando la fórmula previamente adoptada.6
Al establecerse un mecanismo para el pago de los WAP, la solicitud de mandamus instada ante el foro local perdió su carácter apremiante, enfocándose la controversia en la determinación de la deuda existente a favor de las FQHCs por concepto de WAP. Al presente, el Tribunal federal atiende la controversia sobre la deuda a los FQHCs por concepto WAP para el período entre el 1ro de julio de 2006 al presente. En el caso de autos se dilucida la deuda para el período anterior a esta fecha, a saber, desde el 1ro de enero de 2001 al 30 de junio de 2006.
El Tribunal federal designó al Lcdo. César H. Soto Cintrón como Comisionado para la determinación de la deuda. El 13 de agosto de 2009, el Tribunal de Primera Instancia también designó al Lcdo. Soto como Comisionado en el caso de autos para hacer la determinación de la deuda para el período previo al 30 de junio de 2006.
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EL DESCUENTO DE LOS FONDOS 330
A pesar de que se ha intentado coordinar los procesos entre el foro federal y el foro local, dicha coordinación no ha sido perfecta. En particular, en el procedimiento federal se determinó que el Gobierno de Puerto Rico no podía deducir de sus pagos cuantías cobradas por los FQHCs bajo la Sección 330 de la PHSA. En el caso de marras, mediante sentencia parcial en reconsideración emitida el 16 de junio de 2004, el Tribunal de Primera Instancia determinó que algunas de las partidas que componen dichos gastos podían ser deducidas. Ese dictamen fue confirmado por este Tribunal mediante la sentencia emitida el 28 de abril de 2005 en el caso KLCE2004-01008.
El 23 de diciembre de 2010, el Comisionado emitió una resolución en la que aclaró la forma en que llevaría a cabo el descuento de los fondos bajo la Sección 330.7
En su resolución, el Comisionado observó que los Fondos 330 se pueden dividir en tres tipos:
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Fondos Operacionales para cubrir servicios de salud a áreas geográficas específicas.
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Fondos para apoyar el período inicial de un nuevo programa de servicios de salud.
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Fondos dirigidos a estudios de desarrollo de nuevos métodos o a mejorar los métodos existentes de servicios de salud.
El Comisionado estimó que, bajo lo resuelto por el Tribunal:
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Los Fondos 330 recibidos por los Centros bajo el inciso (1) se pueden deducir de WAP cuando son recibidos para beneficio de los pacientes Medicaid.
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Los Fondos 330 recibidos por los Centros bajo el inciso (2), nunca se pueden deducir de WAP.
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Los Fondos recibidos por los Centros bajo el inciso (3) siempre se pueden deducir de WAP.
El Comisionado observó que [e]s posible que en un Centro exista convergencia de costos e ingresos para los tres programas. Concluyó:
La controversia aquí generada no es una cuestión de semántica, es una cuestión de peso de prueba. ¿Quién tiene que probar que los Fondos 330, son recibidos para beneficio de los pacientes Medicaid, en el caso del inciso (1); o fueron recibidos bajo el inciso (3)? Al igual que en casos contributivos, quién reclama el crédito, o sea el ELA y ASES, son quienes tiene[n] que probar tener derecho al mismo. Por otro lado, los Centros serían los responsables de probar que una subvención específica, cae bajo el inciso (2) y por ende no pude ser deducida bajo ningún concepto.
Mediante resolución emitida el 13 de enero de 2011, el Tribunal aprobó la postura anunciada por el Comisionado.
Mediante escritos presentados el 31 de enero y 31 de mayo de 2011, el E.L.A. y ASES clarificaron que ninguno de sus informes previos requería enmienda. En este último escrito el E.L.A. y ASES indicaron que los fondos 330 son asignados en bloque a cada centro. Señalaron que el Gobierno de Puerto Rico no tenía los estados financieros auditados para cada centro para los años objeto de la reclamación de cobro, pero que se había tomado de los récords del Gobierno federal la cantidad recibida por cada centro.8 La posición expresada por el Gobierno de Puerto Rico fue que toda subvención o `Grant 330´ recibido por cada centro fuese deducido de las reclamaciones del pago de WAP en la proporción correspondiente al por ciento de población de Medicaid en el área geográfica que cada centro provee servicio.
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EL INFORME DEL COMISIONADO
Oportunamente, el Comisionado rindió su informe ante el Tribunal de Distrito federal, el que fue aprobado por dicho foro. Varias partes, incluyendo el Secretario de Salud y ASES, expresaron insatisfacción con el informe y apelaron al Tribunal de Apelaciones para el Primer Circuito.
Para 2011, el Tribunal de Primera Instancia dictó varias sentencias parciales en el caso de marras.9
El 28 de noviembre de 2011, el Comisionado rindió su informe en el caso de autos.10
En su informe, el Comisionado señaló que el E.L.A. y ASES habían incumplido con su peso de prueba para establecer los descuentos por...
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