Sentencia de Tribunal Apelativo de 31 de Mayo de 2013, número de resolución KLRA201200002
| Emisor | Tribunal Apelativo |
| Número de resolución | KLRA201200002 |
| Tipo de recurso | Recursos de revisión administrativa |
| Fecha de Resolución | 31 de Mayo de 2013 |
| COMISIONADO DE SEGUROS DE PUERTO RICO Recurridos v TRIPLE-S SALUD, INC. Recurrentes | KLRA201200002 | Revisión Administrativa Procedente de la Oficina del Comisionado de Salud Caso Núm. PP-2010-202 SOBRE: Alegadas Violaciones a los Artículos 2.130(1), 30.030 y 30.070 del Código de Seguros de Puerto Rico, 26 L.P.R.A. secs. 213(1), 3002, 3006 y a los Artículos 4(B), (C)(1), 8 y 11 de la Regla Núm. LXXIII y la Sección 6 de la Regla I-A del Reglamento del Código de Seguros de Puerto Rico. Solicitud de Intervención presentada por el Hospital del Maestro; PP-09-20-02-00121 |
Panel integrado por su presidente, el Juez Rivera Román, la Juez Colom García y el Juez Vizcarrondo Irizarry
Vizcarrondo Irizarry, Juez Ponente
En San Juan, Puerto Rico, a 31 de mayo de 2013.
Comparece Triple-S Salud, Inc. (Triple-S) y nos solicita la revisión de una Resolución en Reconsideración dictada por la Oficina del Comisionado de Seguros de Puerto Rico (OCS). Mediante la referida determinación, el Comisionado reiteró la Resolución emitida el 15 de septiembre de 2011 en la cual la OCS le impuso a Triple S (Asegurador) una multa administrativa de $10,000 y le ordenó pagar al Hospital del Maestro (Proveedor) el referido servicio no pagado (0272) 19499, junto con los intereses legales correspondientes.
Por los fundamentos que exponemos a continuación, CONFIRMAMOS la determinación recurrida.
El Hospital del Maestro presentó ante la OCS una Solicitud de Intervención para el Pago Puntual de las Reclamaciones contra Triple S por haberle reclamado el pago de unos servicios de salud prestados a la paciente asegurada Yolanda Rodríguez en la fecha de 17 de julio de 2008. Código de Procedimiento (0272)
19499 por la cantidad de $348 y (0329) 1910356 por la cantidad de $254.
Por virtud de la solicitud de intervención, la OCS emitió una orden en la cual le imputó a Triple S haber incurrido en violaciones a: los artículos 2.130(1), 30.030 y 30.0701 del Código de Seguros de Puerto Rico, 26 L.P.R.A. sec. 245(1), 3002 y 3006; a los Art. 4(B) y (C)(1), 82 y 113 de la Regla Núm. LXXIII; y al Art. 6 de la Regla I-A del Reglamento de dicho Código, pues: no presentó evidencia del pago de una reclamación y de los intereses legales correspondientes; no pagar el procedimiento (0272)19499, ni los intereses legales correspondientes; y no resolver la querella presentada por el proveedor, el Hospital del Maestro. El OCS le impuso a Triple S una multa administrativa de $10,000 y le ordenó pagar el referido servicio no pagado (0272)19499, junto con los intereses legales correspondientes. La notificación le apercibió a Triple S de su derecho a solicitar vista administrativa, cosa que Triple S hizo.
Se celebró la vista ante el examinador en la cual testificó por parte de la OCS la señora Inarvis Bonilla, Analista de Reclamaciones de la Unidad de Pago Puntual de la OCS y por parte de Triple S testificó la señora Virginia Rivera, Supervisora de Relaciones Profesionales del Asegurador.
Examinada la prueba testifical y la prueba documental presentada, así como las estipulaciones realizadas por las partes, el Comisionado de Seguros emitió una resolución en la cual determinó, entre otros hechos probados: que el 5 de septiembre de 2008 el Proveedor sometió electrónicamente al asegurador una reclamación por servicios prestados a la Sra. Yolanda Rodríguez Colón, para los códigos de procedimiento 272-19499, por la cantidad de $348.00 y 329-19103SG por la cantidad de $254.00; el pago efectuado el 26 de septiembre de 2008 por el Asegurador no incluyó la parte correspondiente al código de procedimiento 272-19499; el Proveedor no recibió objeción o denegación alguna en relación con el código de procedimiento 272-19499; el 6 de octubre de 2008 el Proveedor, mediante documento titulado Listas de Facturas Enviadas a Diferentes Planes Médicos enviada al Asegurador, incluyó el código de procedimiento 272-19499; el 29 de diciembre de 2008 el Proveedor presentó ante el Asegurador una querella relacionada al pago puntual indicando que el Asegurador el 26 de septiembre de 2008 le realizó un pago parcial por la cantidad de $254.00 dejando un balance pendiente de $348.00 y el Asegurador no aduce por qué no lo pagaron, además el Proveedor indicó que a esta fecha ya se había cumplido el plazo establecido por ley de 40 días para declararla no procesable; el Asegurador contestó la querella del Proveedor a los 61 días de ser presentada y sobre el referido código le indicó que debía someter una factura legible para poder procesar los servicios de acuerdo a los términos de la Ley de Pago Puntual; 30 de junio de 2009 el Proveedor presentó ante la OCS una Solicitud de Intervención; mediante cartas de 20 de julio de 2009, 23 de julio de 2009, 13 de agosto de 2009, 13 de octubre de 2009 y 13 de enero de 2010 el asegurador le indicó al proveedor con respecto a varias facturas que no indicaba el segmento que identifica el tipo de aguja utilizado razón por la cual notificaban las facturas como no procesables.
En su Resolución el Comisionado confirmó la orden emitida por la OCS y, en consecuencia, le impuso a Triple S una multa administrativa de $10,000 y le ordenó pagar el referido servicio no pagado (0272)19499, junto con los intereses legales correspondientes. Triple S presentó una Solicitud de Reconsideración que luego de ser acogida para estudio y presentada la Oposición a Solicitud de Reconsideración, el foro administrativo denegó.
Inconforme con tal determinación, acude ante nos mediante recurso de revisión judicial el Asegurador Triple S y aduce que incidió la OCS:
[ ] [A]l determinar que Triple S no objetó o notificó como no procesable la reclamación del Código de Procedimiento (272)19499, toda vez que dicha determinación no está sustentada por el record administrativo.
[ ] [Y] violó el debido proceso de ley sustantivo de Triple S, al imponerle una multa desproporcionada e irrazonable en comparación con las alegadas faltas cometidas, cuando la cuantía de dicha multa no se sustenta del record administrativo de dicha agencia.
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Revisión de Decisiones Administrativas
Los procedimientos y las determinaciones administrativas están revestidos de una presunción de corrección y regularidad. Gutiérrez Vázquez v. Hernández y otros, 172 D.P.R.
232 (2007); Hernández v. Centro Unido, 168 D.P.R. 592 (2006). Es por ello que en nuestro ordenamiento jurídico y legal existe una norma reiterada que establece que los tribunales le deben dar gran peso o deferencia a las aplicaciones e interpretaciones de las agencias con respecto a las leyes y los reglamentos que administran, por lo que no pueden descartar libremente sus conclusiones e interpretaciones de derecho. Cruz Negrón v. Adm. de Corrección, 164 D.P.R. 341, 357 (2005).
Al momento de revisar una decisión administrativa el criterio rector para los tribunales será la razonabilidad en la actuación de la agencia. Otero v. Toyota, 163 D.P.R. 716 (2005). La revisión judicial de dictámenes administrativos debe limitarse a determinar si la agencia actuó arbitraria o ilegalmente, o en forma tan irrazonable que su actuación constituya un...
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